Рак мочевого пузыря

Главная / Статьи для пациентов / Рак мочевого пузыря

 

13.11.2016

Рак мочевого пузыря

Коллектив авторов: 

  • профессор, д.м.н. Абоян И.А.
  • к.м.н. Павлов С.В.
  • к.м.н. Ромоданов Д.А.

Предисловие

Эта информация предназначена для пациентов и членов их семей, которые хотели бы больше узнать о раке мочевого пузыря. 

Опыт, накопленный за 15 лет работы коллективом клинико-диагностического центра “Здоровье”, возглавляемым д.м.н. профессором, Заслуженным Врачом России И.А. Абоян, подсказал нам, что пациентам и их близким необходимы специальные публикации, в которых квалифицированные специалисты доступно объясняли причины возникновения заболеваний, рассказывали бы обо всех существующих сегодня методах диагностики и лечения, давали практические рекомендации.

К сожалению, врачи не всегда имеют возможность уделить достаточно времени каждому пациенту, чтобы разъяснить, успокоить, вселить уверенность.

Мы надеемся, что планируемая нами серия публикаций по актуальным проблемам медицины станет хорошим помощником для врачей и пациентов. 

Заведующий хирургическим отделением, врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук Павлов Сергей Валентинович.

Введение

Мочевой пузырь и мочевая система

Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, служащий для сбора и хранения мочи. Он располагается в самой нижней части брюшной полости и состоит из внутреннего слоя клеток, окруженных наружным слоем мышц.

Моча, вырабатываемая почками, поступает в мочевой пузырь через тонкие мышечные «трубки», которые называются мочеточниками. По мере наполнения мочевой пузырь опорожняется через другую «трубку», называемую уретрой. У мужчин уретра проходит через предстательную железу и имеет длину около 23 см. У женщин уретра короче и располагается кпереди от влагалища, имея длину 3-5 см.

Внутренний слой мочевого пузыря состоит из «водонепроницаемых» клеток, которые препятствуют обратному поступлению мочи в организм. Эти клетки называются уротелиальными, или переходными клетками. Соответственно слой этих клеток (эпителий) называют переходно-клеточным. Переходно-клеточным эпителием изнутри выстлана вся мочевая система: почки, мочеточники и сам мочевой пузырь до уретры.

Наружный слой мочевого пузыря – это мышечный слой (детрузор), который составляет большую часть стенки мочевого пузыря по толщине. Нервные импульсы, поступающие из мозга, вызывают сокращение детрузора и мочеиспускание.

Как работает мочевой пузырь?

В обычных условиях мышцы детрузора расслабляются и позволяют мочевому пузырю заполняться мочой. По мере наполнения - давление в мочевом пузыре начинает нарастать. Когда объем мочевого пузыря приближается к максимальному и мышцы не способны далее расслабляться, нервные импульсы от детрузора через нервы поступают в центральную нервную систему – человек испытывает позыв к мочеиспусканию. В ответ на это «управляемые» нервные импульсы устремляются от мозга к детрузору и вызывают его сокращение происходит мочеиспускание.

Что такое опухоль?

Все ткани и органы тела человека состоят из различных типов клеток. В норме происходит постоянное их обновление, «старые» клетки «отмирают» и заменяются растущими «новыми», точно такими же по строению. Этот процесс контролируется сложными механизмами и является сбалансированным. Благодаря этому, клетки, которые имеют какие-либо незначительные нарушения в своем развитии и строении, могут быть своевременно «заменены».

Однако когда этот механизм нарушается и теряется баланс между сменой «старых» и «новых» клеток, происходит накопление и разрастание «долгоживущих» клеток, в том числе и клеток с нарушенным строением. В месте, где произошла такая «поломка» происходит патологическое разрастание ткани, называемое опухолью.

Доброкачественные опухоли

Клетки доброкачественной опухоли не распространяются в другие системы и органы тела человека. 

Однако ввиду того, что процесс естественного «отмирания старых клеток» был нарушен, опухоль продолжает расти и увеличиваться в размерах. Она способна оказывать давление на близлежащие ткани и органы, вызывая серьезные проблемы. 

Злокачественные опухоли

Клетки злокачественной опухоли, многие из которых являются раковыми, имеют способность распространяться в окружение ткани и могут прорастать в расположенные рядом органы.

Также клетки злокачественной опухоли имеют способность распространиться в другие системы организма и части тела больного человека. Там они могут давать рост новой, но такой же по строению клеток злокачественной опухоли. Происходит это по системе лимфотока и кровотока. Такие вторичные опухоли называются метастазами.

Таким образом, раковые клетки мочевого пузыря могут проникать как в близлежащие, так и в отдаленные части тела и органы – наиболее часто в лимфатические узлы, легкие, печень, кости.

Краткий обзор опухолей мочевого пузыря

Большинство опухолей в мочевом пузыре являются злокачественными или имеют злокачественный потенциал. Развиваются они чаще всего (90-97%) из внутреннего слоя «водонепроницаемых» клеток – из переходно-клеточного эпителия. Такие опухоли называют переходно-клеточными или уротелиальным раком.

Как распространяется рак мочевого пузыря?

Рак мочевого пузыря может прорастать поэтапно все слои мочевого пузыря, распространяясь изнутри наружу и выходя за пределы органа.

Рак мочевого пузыря, который вторгается в мышечный слой (детрузор) называется инвазивным раком мочевого пузыря. Такой рак способен через детрузор прорастать в окружающие ткани и органы.

Однако при своевременном обращении пациентов к урологу и ранней диагностике, большинство выявляемых раков мочевого пузыря являются поверхностными, т.е. не проникающими в мышцу мочевого пузыря. Такие опухоли ограничены внутренним слоем переходных клеток и называются поверхностным раком мочевого пузыря.

Инвазивный рак мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря может затрагивать близлежащие органы в пределах таза: предстательную железу у мужчин, матку и влагалище у женщин. 

Иногда опухоль способна распространяться через кровеносные сосуды в другие органы, включая легкие, печень и кости.

Рак мочевого пузыря может распространяться, в том числе и по лимфатическим сосудам. Это сосуды схожие с венами за исключением того, что вместо крови по ним оттекает от мочевого пузыря лимфа, которая содержит продукты жизнедеятельности клеток. Далее лимфа по лимфатическим сосудам попадает в лимфатические узлы (специальные, имеющие форму фасоли «фильтры»), после чего лимфа поступает в кровоток. За «фильтрационную» функцию лимфатических узлов ответственна иммунная система человека.

Лимфатические узлы также могут поражаться опухолевыми клетками.

Как часто встречается рак мочевого пузыря?

Рак мочевого пузыря – одно из часто встречаемых заболеваний в России, которое уступает по частоте лишь опухолям легких, кожи, желудочно-кишечного тракта, предстательной железы (у мужчин), молочной железы и матки (у женщин). Ежегодно в России раком мочевого пузыря заболевают около 12 500 человек. За последнее десятилетие в стране отмечается неуклонный рост заболеваемости этой болезнью.

Рак мочевого пузыря выявляется в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин и встречается обычно после 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет. Однако в настоящее время увеличивается частота встречаемости рака мочевого пузыря у молодых пациентов. 

Каковы причины рака мочевого пузыря?

Курение - один из самых важных факторов риска для развития рака мочевого пузыря. Курильщики в 4 раза чаще заболевают раком мочевого пузыря, чем некурящие. Определенные химические вещества, содержащиеся в табачном дыме способны запускать механизмы, вызывающие развитие рака мочевого пузыря. Поэтому чем дольше человек курит и чем больше выкуривает сигарет в день – тем больше повышается риск заболеть раком мочевого пузыря. 

Важно знать, что прекращение курения в любом возрасте, при любом «стаже курильщика» не только уменьшает риск заболевания раком мочевого пузыря, но также снижает риск повторного его развития после проведенного ранее лечения!

Чрезмерное употребление кофе также повышает риск болезни.

Производственные вредности, как известно, вызвали рост заболеваемости раком мочевого пузыря, начиная с XIX века. Примером могут служить химические вещества, используемые в синтетической, лакокрасочной промышленности, производстве резины, печатной индустрии. Добыча угля, газа, производство гудрона, нефтеперерабатывающая, литейная, горнодобывающая промышленности, занятость в качестве машинистов локомотивов, водителей грузовиков дальнего следования, парикмахеров, работников научных лабораторий – связаны с повышенным риском заболеваемости раком мочевого пузыря. Однако угроза развития рака мочевого пузыря наиболее вероятна при длительном контакте с производственными вредностями – до 20-25 лет. 

Если Вы полагаете, что Вы были подвержены влиянию вредных химических веществ или были заняты в этих отраслях промышленности, пожалуйста, обратитесь для обследования к урологу. 

Частые эпизоды продолжающихся инфекций мочевого пузыря (циститы) и камни мочевого пузыря, достаточно редко, но могут, вести к развитию рака мочевого пузыря.

Каковы симптомы рака мочевого пузыря?

Как правило, начало болезни характеризуется отсутствием характерных симптомов или крайне малым их количеством! 

Наиболее частый симптом болезни – появление примеси крови в моче – называемый гематурией. Гематурия чаще развивается внезапно, на фоне полного благополучия и, как правило, протекает безболезненно. Она может наблюдаться при одном – двух мочеиспусканиях, реже – несколько дней или более. Иногда, при выраженном кровотечении могут формироваться в моче «сгустки» крови, нарушающие отток мочи и вызывающие боль при мочеиспускании.

Часто незначительная примесь крови в моче не видна глазом, а может быть определена только по результатам анализа мочи.

Наличие примеси крови в моче еще не означает, что Вы имеете рак, это может иногда встречаться и при других заболеваниях мочевой системы. Кроме того, интенсивность примеси крови в моче никак не зависит от размеров опухоли или ее стадии. Можно иметь минимальную примесь крови в моче при «большой» опухоли и выраженное кровотечение при «малой» опухоли и наоборот.

Зачастую первыми симптомами болезни могут являться незначительная боль или дискомфорт в области мочевого пузыря и учащенные позывы к мочеиспусканию с повелительными позывами, при которых бывает трудно временно отложить мочеиспускание.

 

Кто выявляет пациентов с раком мочевого пузыря?

Обычно при профосмотрах, обследованиях в поликлинике или стационаре у хирурга, терапевта, невропатолога, окулиста и других специалистов, пациенты сдают анализы, выполняют УЗИ различных органов и систем. При выявлении изменений в анализах мочи, в органах мочевой системы по результатам УЗИ, больной должен быть направлен на консультацию к УРОЛОГУ – врачу, который занимается лечением мочевой системы у женщин и мочеполовой системы у мужчин.

Уролог назначает и выполняет специальные исследования, устанавливает окончательный диагноз и решает вопрос о лечении.

Уролог работает в рамках междисциплинарной «команды» специалистов, которая включает:

  • ОНКОЛОГОВ  – специалисты в лечении рака мочевой системы (онкоурологи) с использованием лучевой терапии (лучевые терапевты) и химиотерапии (химиотерапевты),
  • РАДИОЛОГОВ – специалисты в лучевых методах диагностики (УЗИ, рентген),
  • ПАТОМОРФОЛОГОВ  – специалисты в микроскопическом (морфологическом, гистологическом, цитологическом) изучении тканей (морфологи, гистологи, цитологи).

Как проводится диагностика рака мочевого пузыря?

По данным анализов, УЗИ, рентгена. Рак мочевого пузыря может быть только заподозрен. Окончательный диагноз устанавливается только путем визуального осмотра мочевого пузыря через мочеиспускательный канал с помощью специальных световолоконных оптических инструментов. Эта процедура называется цистоскопией. 

Цистоскопия.

Цистоскопия выполняется под общим (в/венным или спинальным) обезболиванием. 

Тонкий световолоконный оптический инструмент (цистоскоп) вводится через уретру в мочевой пузырь. Уролог осматривает всю полость мочевого пузыря, оценивает состояние внутреннего его слоя на предмет различных заболеваний. Вся процедура занимает не более 5-10 минут. 

При обнаружении очагов подозрительных на опухоль врач производит удаление участков ткани (биопсию) для патоморфолога – выполняется морфологическое исследование.

Исследования, которые могут выполняться дополнительно:

Флюоресцентная цистоскопия

Иногда встречаются опухоли, которые не видны глазом при обычной цистоскопии (плоско-растущие опухоли с поверхностным поражением вдоль внутреннего слоя мочевого пузыря). В этом случае выполняется данное исследование, которое еще называют фотодинамической диагностикой. 

От обычной цистоскопии оно отличается тем, что перед исследованием в мочевой пузырь вводится специальное вещество, которое избирательно накапливается в опухолевых клетках (если они есть в мочевом пузыре). После этого при осмотре в специальном освещении опухолевые очаги начинают светиться красным цветом, а здоровые участки мочевого пузыря остаются синими. В остальном - время процедуры и действия уролога при исследовании такие же, как при обычной цистоскопии.

Данным метод позволяет не только своевременно выявить опухоли, которые невозможно обнаружить всеми другими известными на сегодняшний день методами исследования, но и вовремя обнаружить возврат болезни у пациентов ранее прошедших лечение по поводу рака мочевого пузыря.

Цитологическое исследование мочи

Это специальное лабораторное исследование, которое позволяет обнаружить опухолевые клетки в анализе мочи.

Анализы крови

Обычно пациенты сдают кровь из пальца и из вены. Результаты позволяют урологу оценить состояние Вашего общего здоровья, а так же функцию почек, печени, поджелудочной железы, состояние костной системы и других органов и систем

Ультразвуковые исследования (УЗИ)

Обычно больным назначается УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (у мужчин), матки  с придатками (у женщин). Дополнительно исследуется печень. Исследование занимает около 20 минут и является абсолютно безболезненным.

Внутривенная урография

Это рентгеновское исследование, которое оценивает состояние мочевой системы в целом (почки, мочеточники и мочевой пузырь). Процедура занимает приблизительно 1 час. В вену пациенту вводится специальное йодсодержащее контрастное («красящее») вещество, после чего выполняются снимки позволяющие обнаружить патологические изменения мочевой системы.

Рентгенологическое исследование грудной клетки

Это позволяет убедиться в том, что Ваше сердце и легкие здоровы.

Компьютерная томография (КТ) или Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)

То или другое исследования могут использоваться для получения детальной картины мочевого пузыря, тканей и органов его окружающих. Для получения изображения при КТ используются рентгеновские лучи, при ЯМР – магнитные поля. Оба исследования безболезненны и занимают около 30 минут.

Остеосцинтиграфия или костное сканирование

Данное исследование производится для исключения распространения опухоли мочевого пузыря на костную систему. Для этого в вену вводится минимальное количество радиоизотопного вещества. Спустя 2-3 часа осуществляется сканирование всего тела, что является абсолютно безболезненным.

Введенные изотопы сохраняют активность в течение всего лишь нескольких часов в пределах тела.

Как лечится рак мочевого пузыря?

В случае, когда уролог выявляет патологический очаг (вероятную опухоль) в мочевом пузыре, самый важный первоначальный лечебный и диагностический подход заключается в том, чтобы удалить (резецировать) этот очаг, или, если удалить целиком опухоль сразу невозможно, выполнить биопсию (взять маленькие образцы ткани для морфологического исследования). Эта операция выполняется под общим обезболиванием и называется трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря. Операция выполняется специальным инструментом, называемым резектоскопом.

ТУР опухоли мочевого пузыря

В результате этой операции уролог получает очень важные для больного данные: 

  1. Ответ на вопрос: «Является ли удаленная опухоль злокачественной»?
  2. Какова степень злокачественности (дифференцировки) опухоли? 
  3. Какова стадия опухоли? Является ли опухоль поверхностной (т.е. поражает только внутренний слой мочевого пузыря)? Является ли опухоль инвазивной (т.е. прорастает в мышцы мочевого пузыря)? 

Именно эти данные позволяют врачу определить, нуждается ли больной в дальнейшем лечении и если да, то, как и чем лучше лечить и наблюдать больного. 

Суть операции: Для операции используется инструмент называемый резектоскоп. Он похож на цистоскоп, но дополнительно оснащен электрической петлей для срезания ткани.

На рисунке инструмент, названный «резектоскоп», введен через уретру в мочевой пузырь. Используя этот инструмент, уролог способен осмотреть слизистую мочевого пузыря, при обнаружении опухолевых образований используется специальный петлевой электрод позволяющий удалить опухоль и прижечь сосуды.

ТУР опухоли мочевого пузыря выполняется под наркозом (общим, внутривенным или эпидуральным), после операции пребывание в стационаре занимает 2-5 дней. Операция выполняется внутри живота и не требует разрезания тканей кожи живота. После операции на 2-3 дня устанавливается уретральный катетер, который дренирует мочу из мочевого пузыря.

Катетер обычно не удаляют, пока моча не приобретает нормальный цвет. 

Если во время операции  была выявлена  и удалена опухоль - после операции в мочевой пузырь должно вводиться специальное лекарство (химиотерапия) для предотвращения возникновения опухоли вновь. Такая процедура, введения лекарства, снижает на 50% появление опухоли.

Удаленные опухолевые ткани и ткани мочевого пузыря, взятые при биопсии, направляются на гистологическое исследование, при котором происходит окончательное установление диагноза.

Любые операции могут сопровождаться развитием осложнений

Инфекция мочевых путей – развитие воспалительных состояний встречается у 4% пациентов в послеоперационном периоде. Для уменьшения риска развития воспалительного процесса назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты.

Значительная примесь крови в моче встречается у 2-3 % пациентов после операции. Это требует не только введения специальных препаратов, но иногда и переливания крови.

Задержка мочи встречается у 5% пациентов после удаления катетера и требует его повторной установки на срок до 5-7 дней (пока не пройдет отек тканей в зоне задней уретры)

Формирование стриктуры уретры – развитие сужения мочеиспускательного канала за счет развития рубцовой ткани встречается  менее, чем у 1 % пациентов, но может потребовать в дальнейшем корригирующей операции.

Оценка и особенности опухоли

Для более четкой оценки опухолевого процесса и единого понимания развития болезни используется классификация T N M (2003г).

T - определяет стадию рака мочевого пузыря (характер его проникновения в ткань мочевого пузыря)

N - наличие измененных регионарных лимфоузлов

M - наличие метастазов

При решении вопроса о лечебной тактике чрезвычайно важна дифференцировка опухоли, ее агрессивность, определяется буквой G c цифрами от 1 до 3.

Варианты лечения зависят от стадии и от степени дифференцировки опухоли.

Решение об окончательной лечебной тактике принимается через 1,5-2 недели после получения гистологического анализа.

Чрезвычайно важно чтобы пациент или его родственники не забывали, после выписки из стационара,  обратиться за получением данных гистологического заключения и окончательной рекомендацией.

После выполнения эндоскопической операции, выписки из стационара обязательна контрольная цистоскопия через 4-6 недель. В последующем контрольные осмотры должны проводиться каждые 3 месяца.

Когда закончены все исследования, получена гистология врач-уролог, а если необходимо онколог обсудит с пациентом варианты лечения.

Есть множество вариантов лечения для каждой стадии опухоли мочевого пузыря, каждый с их собственными преимуществами и недостатками. Терапия должна быть выбрана так, чтобы удовлетворить каждого пациента индивидуально. Возможно вылечить пациента с раком мочевого пузыря в ранней стадии болезни, но даже ели вылечить невозможно, болезнь можно контролировать в течении многих лет, обеспечив пациенту возможность жить.

Каковы варианты лечения рака мочевого пузыря?

Лечение рака мочевого пузыря зависит о того, поверхностна ли опухоль, или инвазивна, т.е. ограничена внутренним слоем клеток в мочевом пузыре или начала прорастать в мышцу мочевого пузыря.  Инвазивный рак мочевого пузыря разделяется на тот, который ограничен только мышцей мочевого пузыря и тот, который распространяется за его пределы в находящиеся рядом органы и ткани.

Мы считаем, что пациент должен знать все подробности о своей болезни вместе с врачом выбирать варианты лечения – от эндоскопических операций (иногда неоднократных с контрольной цистоскопией), до полного удаления мочевого пузыря (цистэктомия)  во время открытой хирургической операции.

Помимо оперативного лечения применяется химиотерапия, иммунотерапия, а при необходимости и лучевая терапия (облучение).

Существует несколько вариантов отведения мочи после радикального лечения (удаления мочевого пузыря), выбор зависит от стадии развития болезни с учетом пожеланий пациента при обсуждении с урологом.

Внутрипузырная химиотерапия

Это лечение обычно предлагается пациентам с поверхностным раком мочевого пузыря, лекарство вводится непосредственно в мочевой пузырь  через катетер. Лекарство входит в контакт со стенкой мочевого пузыря и уничтожает раковые клетки. Поскольку лекарство вводится в мочевой пузырь, а не в кровоток, побочные эффекты бывают редко.

Системная (внутривенная) химиотерапия

Используется, если опухоль распространяется в мышцу мочевого пузыря или в другие органы и ткани. Лечение может проводиться до или после операции, использоваться в комбинации с лучевой терапией. Обычно такое лечение длится несколько месяцев.

Иммунотерапия

Такое лечение чаще используется при поверхностном раке мочевого пузыря, раке in situ. В полость мочевого пузыря вводится специальная вакцина BCG. Такое лечение стимулирует иммунную систему организма и приводит к разрушению раковых клеток и останавливает их рост.

При таком лечении возможны побочные эффекты: лихорадка, высыпания на коже. 

Противопоказанием является туберкулез.

Лучевая терапия

Используются направленные на опухоль рентгеновские лучи. Терапия может быть назначена как до, так и после операции. Обычно лучевая терапия выполняется амбулаторно, количество сеансов и продолжительность курса определяется врачом онкологом-радиологом.

Лучевая терапия может сопровождаться такими побочными эффектами как повышенная утомляемость, изменения на коже, расстройства стула, симптомы цистита.

Заключение

Диагноз рака мочевого пузыря может изменить жизнь пациента и его семьи. Недопустимо, чтобы пациент погружался “в себя” и ”уходил в болезнь” помочь избежать этого может семья и родственники.

Рак мочевого пузыря - СЕРЬЕЗНОЕ заболевание, но оно лечится, подчас тяжело, дорого, долго, но лечится.

У современной медицины есть возможности полностью побеждать болезнь, а если она запущена – значительно продлить жизнь пациенту.

Помните, что при любых расстройствах вашего здоровья, появления крови в моче, необходимо незамедлительно обратиться к врачу, пройти обследование.