Влияние препарата Индигал на клинические и морфологические показатели у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и простатической интраэпителиальной неоплазией

Главная / Статьи для врачей / Влияние препарата Индигал на клинические и морфологические показатели у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и простатической интраэпителиальной неоплазией

 

13.11.2016

Влияние препарата Индигал на клинические и морфологические показатели у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и простатической интраэпителиальной неоплазией

Авторы:

  • Абоян И.А.,
  • Абоян В.Э.,
  • Ханамирова Л.З.,
  • Лемешко С.И.,
  • Зиньковская О.В.,
  • Скнар В.А.

Введение

Рак предстательной железы продолжает оставаться одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста, причем частота его выявляемости неуклонно растет год от года. По данным американской статистики, от 17% до 20% мужчин имеют риск заболеть клинически значимым раком простаты в течение жизни, и от 2,82% до 4,73% - умереть от этого заболевания (22).

В этом аспекте профилактической мерой, возможно, позволяющей снизить смертность от рака простаты, является раннее выявление простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН). ПИН высокой степени служит надежным предиктором развития рака простаты. Так, по данным мировой литературы, при повторной биопсии простаты у пациентов с выявленным ПИН низкой степени в 13-30%, а при ПИН высокой степени – в 27-66% случаев, диагностируется рак. При этом наличие ПИН высокой степени при повторных биопсиях повышает риск выявления рака простаты до 70-73% (2, 21). Нетрудно сделать вывод, что разработка эффективных методов и лекарственных агентов, способствующих нормализации функциональных и морфологических характеристик предстательной железы, позволит значительно снизить вторую цифру и, вместе с тем, процент заболеваемости раком простаты в целом.

Два подобных агента – содержащийся в овощах семейства крестоцветных индол-3-карбинол (I3C) и наиболее активный из катехинов зеленого чая - эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG). Эти активные вещества входят в состав препарата Индигал (“МираксБиоФарма”, Москва). Однако, несмотря на доказанную в доклинических исследованиях эффективность этих соединений в отношении неопластических образований предстательной железы, клинических исследований в данном направлении до настоящего времени было проведено недостаточно. Есть все основания рассчитывать на успешное применение комбинированного препарата Индигал с целью фармакологической коррекции ПИН. Вышеуказанные факты и послужили поводом к началу клинического исследования эффективности препарата в качестве профилактического средства, позволяющего воздействовать на предопухолевые процессы в предстательной железе.

Материалы и методы

В 2008-2010 гг. в нашем центре было проведено исследование по изучению клинической эффективности, морфологических эффектов и безопасности Индигала в сравнении с финастеридом у больных доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) и ПИН.

С этой целью было отобрано 50 мужчин, у которых при первичной биопсии предстательной железы была выявлена ПИН. При этом основным критерием включения являлось отсутствие предшествующего хирургического лечения заболеваний простаты и органов малого таза, которое может оказывать значительное влияние на параметры мочеиспускания. Также исключался прием препаратов, влияющих на качество мочеиспускания, к моменту исследования или менее чем за 2 месяца до него (ингибиторы 5-альфа-редуктазы, альфа 1-адреноблокаторы, растительные экстракты, холинолитики, антидепрессанты, диуретики).

Пациенты были рандомизированы в две группы: в первую вошли 30 мужчин, получавших индигал; вторую группу (контроль) составили 20 пациентов, принимавших финастерид. Длительность приема исследуемого препарата в обеих группах составила 6 месяцев, в дозировке: индигал – по 2 капсулы 2 раза в сутки, финастерид – по 5 мг (1 таблетка) ежедневно.

С целью определения эффективности терапии определялась динамика показателей стандартных опросников (IPSS, NIH-CPSI, QoL); динамика максимальной скорости потока мочи (Qmax); изменение объема остаточной мочи (Vres); динамика объема предстательной железы; динамика морфологических показателей: пролиферативная активность эпителия (качественная оценка распределения пролиферативных центров, количество клеточных элементов на единицу длины базальной мембраны), плоидность эпителиальных клеток, дифференцированная оценка частоты встречаемости фокусов ПИН и атипической гиперплазии, эпителиальная атрофия. Также у всех пациентов производился регулярный контроль (каждые три месяца) показателей красной крови, биохимические показатели и уровень простатспецифического антигенв (ПСА).

Результаты

Из 50 пациентов, включенных в исследование, завершили его согласно протоколу 44. Шестеро больных выбыли по различным причинам (возникновение нежелательных эффектов – 3 случая, развитие рака предстательной железы – 2, и 1 пациент отказался от продолжения исследования по личным причинам). Таким образом, количество пациентов, завершивших исследование, в соответствии с листом рандомизации составило: 25 пациентов группу №1 (Индигал) и 19 пациентов – группу №2 (финастерид).

Статистически значимых отличий в исходных данных пациентов обнаружено не было, за исключением результатов урофлоуметрии (Qmax и Qave) и объема остаточной мочи. В связи с этим межгрупповых сравнений по указанным показателям не проводилось.

Рисунок 1. Динамика индексов IPSS и NIH-CPSI

В обеих группах тенденция к снижению отмечается по всем индексам анкетных опросников, однако статистически значимой она становится в группе 1 по индексу IPSS (с 14,1 до 12,38 баллов), а в группе 2 – по индексам IPSS (с 14,35 до 11,42 баллов), NIH-CPSI домен «дизурия», NIH-CPSI домен «симптоматика» и NIH-CPSI суммарный (р<0,01) (рис. 1).

В ходе исследования было показано, что при приеме Индигала не происходит статистически значимого изменения уровня ПСА (р<0,05) и объема простаты (p<0,1), в том числе, не отмечено и увеличения размеров простаты в течение шести месяцев наблюдения, тогда как финастерид значимо снижает эти показатели (рис. 2 и 3). Оба препарата приводят к значимому росту Qmax и Qave, но не влияют на объем остаточной мочи.

Рисунок 2. Динамика показателей ПСА

Рисунок 3. Динамика количества остаточной мочи (Vres) и объема простаты (мл)

Применение Индигала ведет к значимому росту содержания 2-гидроксиэстрона (2-OHE1) в моче (и тенденции к снижению 16α-гидроксиэстрона(16α-OHE1)), при этом соотношение 2/16 также значимо растет (рис. 4). Финастерид не влияет на содержание гидроксиэстронов и соотношение 2/16 (p<0,05).

Дополнительный анализ состояния метаболизма эстрогенов был предпринят в подгруппах пациентов с различным морфологическим диагнозом в конце лечения.

Проверка статистической значимости отличий в показателях метаболизма эстрогенов в подгруппах с различным исходом лечения показала, что в группе 1 содержание и соотношение гидроксиэстронов одинаково у больных с наличием и отсутствием ПИН в конце лечения. В группе 2 в подгруппе больных с сохраняющейся в конце лечения ПИН соотношение 2- к 16α-гидроксиэстрону было значимо ниже, чем в подгруппе с регрессировавшей ПИН.

Рисунок 4. Динамика метаболитов эстрогенов в моче (нг/мл)

Оценка морфологического состояния ткани предстательной железы пациентов, включенных в исследование, показала, что Индигал, как и финастерид, приводит к значимой регрессии ПИН (р=0,02) и уменьшению частоты выявления ПИН (р=0,01), при этом эффект каждого из препаратов практически не различается. Межгрупповых отличий в частотах различных морфологических диагнозов нет.

Проведенный анализ не выявил корреляций взаимосвязи между формой ДГП (соотношением строма\паренхима), степенью выраженности хронического воспаления (в баллах) и основными эффектами терапии на уродинамические показатели, объем простаты, уровень ПСА, метаболитов эстрогенов и индексы симптомов IPSS и NIH-CPSI.

Обсуждение

Сегодня в мире проводится большое количество исследований, направленных на поиски агентов, способных профилактировать и предотвращать развитие раков различных локализаций. Рак предстательной железы не стал исключением, и в 1993 году было начато Исследование по предотвращению рака предстательной железы (Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)), главным объектом изучения которого явился ингибитор 5α-редуктазы финастерид. Результаты исследования показали, что прием финастерида снижает частоту выявления рака простаты на 24,8% (26).

Предстательная железа является гормон-зависимым органом. Этим, по всей видимости, и объясняется роль ингибиторов 5α-редуктазы, в частности, финастерида, в снижении частоты выявляемости рака простаты (26).

Вместе с тем, существует и иные гормональные механизмы, ответственные за морфологические характеристики простаты и процессы клеточной пролиферации в различных органах и тканях. В частности, соотношение различных фракций эстрагенов.

Одним из препаратов, оказывающих непосредственное влияние на эти процессы, является Индигал (“МираксБиоФарма”, Москва), в состав которого входят два основных действующих компонента: содержащийся в овощах семейства крестоцветных индол-3-карбинол (I3C) и наиболее активный из катехинов зеленого чая - эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) (1).

К настоящему времени в литературе накоплен огромный пласт экспериментального и практического материала, свидетельствующего о том, что I3C и EGCG являются поистине уникальными противоопухолевыми соединениями, эффективными в отношении большого числа опухолей эпителиального происхождения (3, 5, 7, 11, 25). Экспериментально и клинически обоснованная уникальность данных соединений обусловлена их способностью осуществлять множественное блокирование молекулярных механизмов, стимулирующих патологическую клеточную пролиферацию и последующий канцерогенез.

Комбинированное использование I3C и EGCG эффективно нормализует гормональный баланс, блокирует все основные (в том числе гормон-независимые) сигнальные пути, приводящие к патологической клеточной пролиферации, устраняет противовоспалительную реакцию, стимулирует апоптоз трансформированных клеток, подавляет патологический рост кровеносных сосудов.

В большом количестве экспериментальных исследований показано, что I3C и его основное метаболическое производное – 3,3’-дииндолилметан (DIM) – проявляют высокую противоопухолевую эффективность в отношении рака предстательной железы (22). Установлено, что в условиях in vitro I3C дозо- и время-зависимым образом ингибирует рост андроген-зависимых и андроген-независимых клеточных культур предстательной железы. При этом подавляется экспрессия стимуляторов клеточного цикла - циклинов и циклин-зависимых киназ и, напротив, повышается уровень белков-ингибиторов клеточного деления – р21, р27 (5, 27). Важнейшим биологическим свойством I3C является способность данного соединения блокировать проведение в клетках простаты андроген-зависимых пролиферативных сигналов на самых первых этапах их реализации посредством ингибирования экспрессии андрогеновых рецепторов (10).

Помимо этого, так же, как в других клеточных системах, I3C индуцирует апоптоз простатических клеток (20), опосредованный системой белков Bax/Bcl, а также блокирует сигнальные каскады, активируемые факторами роста и осуществляемые посредством ядерного фактора транскрипции NF-кB (5) и протеинкиназы Akt (6). Данные сигнальные пути регулируют баланс между клеточной выживаемостью и гибелью и рассматриваются как дополнительная возможность реализации апоптоза в простатических клетках (24).

Кроме того, на гормон-чувствительных клетках предстательной железы (клеточная культура LNCaP) показана способность DIM конкурентно связываться с андрогенными рецепторами, подавляя таким образом транслокацию их в ядро с последующей активацией генной транскрипции, а также экспрессию промотора гена, кодирующего простатоспецифический антиген PSA. (Белок PSA (специфическая протеаза простаты) является классическим маркером рака предстательной железы, продуцирующимся в избыточном количестве опухолевыми простатическими клетками.) В той же работе в результате проведенных структурных исследований было установлено, что по молекулярной геометрии DIM чрезвычайно похож на известный синтетический антиандроген Касодекс (17), который, однако, в отличие от DIM, напротив, способствует транслокации андрогеновых рецепторов в ядро.

Второй компонент препарата Индигал - эпигаллокатехин-3-галлат - не уступает индол-3-карбинолу в антипролиферативных и проапоптотических свойствах. Достоверно установлено, что, так же, как I3C, EGCG блокирует внутриклеточные сигнальные пути, индуцируемые полипептидными ростовыми факторами (19, 23).

Способность EGCG блокировать цитокин-зависимые пути стимуляции опухолевого роста, а следовательно, подавлять таким образом еще и патологические воспалительные реакции, доказана еще более убедительно, чем для I3C. На эпителиальных опухолевых клетках различного происхождения установлено, что EGCG в физиологических концентрациях эффективно ингибирует экспрессию уже упоминавшегося нами ключевого фермента цикла арахидоновой кислоты – циклооксигеназы 2 (COX-2), стимулируемого под действием митогенных форболовых эфиров (9, 15). Кроме того, есть данные, что EGCG ингибирует TNF-индуцируемую активацию ядерного фактора транскрипции NF-кB, который, как известно, является конечным эффектором сигнальных путей, индуцируемых не только ростовыми факторами, но и провоспалительными цитокинами.

Что касается проапоптотических свойств второго компонента препарата Индигал – эпигаллокатехин-3-галлата, то для него, так же, как и для I3C показана способность к коммитированию опухолевых клеток к апоптозу, протекающему по описанному выше митохондриальному механизму. Селективная проапоптотическая активность EGCG (20-100 мкМ) была показана на клеточных моделях гормон-чувствительных и гормон-резистентных клеток молочной железы и простаты (8, 13). При этом инициировался тот же каскад событий, что и в случае с индол-3-карбинолом.

Еще одной важной составляющей противоопухолевой активности препарата Индигал является способность входящих в его состав компонентов подавлять патологический рост кровеносных сосудов, часто сопровождающий гиперпластические клеточные процессы. В многочисленных экспериментальных исследованиях было показано, что эпигаллокатехин-3-галлат является эффективным ингибитором фактора роста эндотелия сосудов VEGF – ключевого индуктора ангиогенных процессов (11, 26) - и его рецептора VEGFR (16, 18). Кроме того, EGCG препятствует собственно самому процессу взаимодействия фактора VEGF с рецептором VEGFR (14).

Основной метаболический продукт индол-3-карбинола - DIM – также обладает антиангиогенной активностью. Установлено, что в условиях in vitro микромолярные концентрации DIM эффективно подавляют пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, а также их способность образовывать сосуды. Введенный подкожно экспериментальным животным DIM (5 мг/кг, ежедневно) на 74% подавлял неоангиогенез (4).

Таким образом, очевидно, что активные действующие компоненты препарата Индигал – I3C и EGCG – эффективно блокируют основные сигнальные механизмы патологической клеточной пролиферации, индуцируют апоптоз трансформированных клеток, а также подавляют воспалительные реакции и патологический рост кровеносных сосудов, т.е. осуществляют множественное блокирование основных звеньев патогенеза гиперпластических процессов в тканях предстательной железы.

Вместе с тем, применение Индигала в качестве профилактики развития рака простаты может оказаться более эффективным, так как компоненты этого препарата не оказывают влияния на селекцию гормон-резистентных клеток внутри предстательной железы, как это происходит с блокатором 5α-редуктазы финастеридом. По данным того же исследования PCPT применение финастерида в качестве средства профилактики рака простаты приводит к снижению последующей выявляемости средне и высокодифференцированных форм рака, в то время, как количество низкодифференцированных форм наоборот – растет. Это может быть связано именно с активным делением на фоне снижения уровня дигидротестостерона в тканях простаты гормон-резистентных низкодифференцированных опухолевых клеток (26).

Результаты проведенного нами клинического исследования подтверждают экспериментальные данные. Так, морфологическое исследование биоптатов предстательной железы у пациентов с выявленной при первичной биопсии ПИН, принимавших Индигал в течение 6 месяцев, показывает значительное уменьшение частоты предопухолевых изменений ткани простаты и/или снижение степени выраженности неоплазии. При этом не отмечено статистически значимой разницы в результатах профилактического приема пациентами финастерида, роль которого в предотвращении была показана большим исследованием PCPT.

Выводы

Индигал, наряду с финастеридом, является безопасным и эффективным препаратом для лечения симптомов ДГП и профилактики ПИН и, соответственно, рака простаты. Индигал показывает сходный с финастеридом уровень эффективности в лечении ПИН.

Следует отметить, что в отличие от финастерида, Индигал не вызывает снижения уровня ПСА крови, что особенно актуально у группы пациентов с наличием ПИН, вводящей их в группу риска развития рака простаты – неконтролируемое изменение уровня маркера может негативно сказываться на возможности раннего выявления рака.

Экономической целесообразностью применения Индигала с целью медикаментозной профилактики развития рака простаты является и то, что этот препарат обладает достаточной эффективностью в лечении симптомов ДГП, что также доказывают результаты проведенного исследования.

Индигал способствует улучшению обмена эстрогенов у больных с ДГПЖ и ПИН, усиливая конверсию эстрона в 2-гидроксиэстрон и увеличивая соотношение 2-гидроксиэстрона к 16α-гидроксиэстрону. У финастерида подобного действия не отмечено. При этом пациенты с регрессировавшей ПИН характеризуются более благоприятным соотношением метаболизма эстрогенов, что еще раз доказывает значение нормализации гормонального баланса в тканях предстательной железы для профилактики рака.

Индигал не влияет на уровень андрогенов, в отличие от финастерида, что делает его более приемлемым в группе сексуально активных пациентов, поскольку одним из наиболее значимых нежелательных эффектов финастерида является развитие у пациентов симптомов эректильной дисфункции.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать применение препарата Индигал в клинической практике у пациентов с симптомами ДГП и без таковых в случае выявления ПИН при первичной биопсии простаты с целью профилактики развития рака предстательной железы.

Литература

1.Ahmad N, Feyes DK, Nieminen AL, Agarwal R, Mukhtar. Green tea constituent epigallocatechin-3-gallate and induction of apoptosis and cell cycle arrest in human carcinoma cells, J. Natl. Cancer Inst., 1997, 89, 1881-1886.

2.Berman DM, Yang J, Epstein JL. Foamy gland high-grade intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2000;24:140–4.

3.Bradlow HL, Sepkovic DW, Telang NT, Osborne MP. Multifunctional aspects of the action of indole-3-carbinol as an antitumor agent. Ann. NY Acad. Sci., 1999, 889, 204-213.

4.Chang X, Tou JC, Hong C, Kim H-A, Riby JE, Firestone GL, Bjeldanes LF. 3,3’-Diindolylmethane inhibits angiogenesis and the growth of transplantable human breast carcinoma in athymic mice, Carcinogenesis, 2005, 264(4), 771-778.

5.Chinni SR, Li Y, Upadhyay S et al. Indole-3-carbinol (I3C) induced cell growth inhibition, G1 cell cycle arrest and apoptosis in prostate cancer cells, 2001, Oncogene, 20, 2927-2936.

6.Chinni SR, Sarkar FH. Akt inactivation is a key event in indole-3-carbinol-induced apoptosis in PC-3 cells. Clin. Cancer Res. 8, 2002, 1228-123.

7.Fujimoto N, Sueoka N, Sueoka E, et al. Lung cancer prevention with (-)-epigallocatechin gallate using monitoring by heterogeneous nuclear ribonucleoprotein B1, Int. J. Oncol., 2002, 20, 1233-1239.

8.Gupta S, Hussain T, Mukhtar H. Molecular pathway for (-)-epigallocatechin-3-gallate-induced cell cycle arrest and apoptosis of human prostate carcinoma cells, Arch. Biochem. Biophys., 2003, 410(1), 177-185.

9.Hong J, Smith TJ, Ho CT, August DA, Yang CS. Effects of purified green and black tea polyphenols on cyclooxygenase- and lipoxygenase-dependent metabolism of arachidonic acid in human colon mucosa and colon tumor tissues. Biochem. Pharmacol., 2001, 62(9), 1175-1183.

10.Hsu JC, Zhang J, Dev A, Wing A, Bjeldanes LF, Firestone GL. Indole-3-carbinol inhibition of androgen receptor expression and downregulation of androgen responsiveness in human prostate cancer cells, Carcinogenesis, 2005, 26, 1896-1904.

11.Jin L, Qi M, Chen DZ et al. Indole-3-carbinol prevents cervical cancer in human papilloma virus type 16 (HPV16) transgenic mice, 1999, Cancer Res., 59, 3991-3997.

12.Jung YD, Kim MS, Shin BA et al. EGCG, a major component of green tea, inhibits tumour growth by inhibiting VEGF induction in human colon carcinoma cells. Br. J. Cancer, 2001, 84, 844-850.

13.Kazi A, Smith DM, Zhong Q, Dou QP. Inhibition of Bcl-XL Phosphorylation by Tea Polyphenols or Epigallocatechin-3-Gallate Is Associated with Prostate Cancer Cell Apoptosis. Mol. Pharmacol., 2002, 62, 765-771.

14.Kondo T, Ohta T, Igura K, Hara Y, Kaji K. Tea catechins inhibit angiogenesis in vitro, measured by human endothelial cell growth, migration and tube formation, through inhibition of VEGF receptor binding, 2002, 180(2), 139-144.

15.Kundu JK, Na HK, Chun KS, Kim YK, Lee SJ, Lee SS, Lee OS, Sim YC, Surh YJ. Inhibition of phorbol ester-induced COX-2 expression by epigallocatechin gallate in mouse skin and cultured human mammary epithelial cells. J. Nutr., 2003, 133(11 Supl.1), 3805S-3810.

16.Lamy S, Gingras D, Beliveau R. Green tea catechins inhibit vascular endothelial growth factor receptor phosphorylation, Cancer Res, 2002, 62, 381-385.

17.Le HT, Schaldach CM, Bjeldanes LF. Plant-derived 3,3’-Diindolylmethane Is a Strong Androgen Antagonist in Human Prostate Cancer Cells, J. Biol. Chem., 2003, 278, 21136-21145.

18.Lee YK, Bone ND, Strege AK, Shanafelt TD, Jelinek DF, Kay NE. VEGF receptor phosphorylation status and apoptosis is modulated by a green tea component, epigallocatechin-3-gallate (EGCG), in B-cell chronic lymphocytic leukemia, Blood, 2004, 104, 788-794.

19.Masuda M, Suzuki M, Lim J.T.E., Weinstein I.B. Epigallocatechin-3-gallate Inhibits Activation of HER-2/neu and Downstream Signaling Pathways in Human Head and Neck and Breast Carcinoma Cells. Clin. Cancer Res., 2003, 9, 3486-3491.

20.Nachshon-Kedmi M, Yannai S, Haj A, Fares FA. Indole-3-carbinol and 3,3’-diindolylmethane induce apoptosis in human prostate cancer cells. Food Chem. Toxicol., 41, 2003, 745-752.

21.Reyes AO, Swanson PE, Carbone JM, Humphrey PA. Unusual histologic types of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 1997;21:1215–22.

22.RiesLAG. EisnerMP,Kosary CL,HankeyBF, MillerBA,Clegg L, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2001., Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2004.

23.Sah JF, Balasubramanian S, Eckert RL, Rorke EA. Epigallocatechin-3-gallate Inhibits Epidermal Growth Factor Receptor Signaling Pathway. J. Biol. Chem., 2004, 279, 12755-12762.

24.Sarkar FH, Li Y. Indole-3-Carbinol and Prostate Cancer, J. Nutr., 2004, 134, 3493S-3498S.

25.Sartippour MR, Shao ZM, Heber D et al. Green tea inhibits vascular endothelial growth factor (VEGF) induction in human breast cancer cells, J. Nutr., 2002, 132, 2307-2311.

26.Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LC, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:211–20.

27.Zhang J, Hsu BAJ, Kinseth BAM, Bjeldanes LF, Firestone GL. Indole-3-carbinol induces a G1 cell cycle arrest and inhibits prostate-specific antigen production in human LNCaP prostate carcinoma cells. Cancer, 2003, 98, 2511-2520