Эректильная дисфункция

Автор: Грачев Сергей Вячеславович, к.м.н., врач первой категории.

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (импотенция) - невозможность достигать и (или) поддерживать эрекцию (напряжение полового члена), достаточную для проведения полового акта, удовлетворяющую обоих партнеров. В г. Ростове-на-Дону по статистическим данным эректильной дисфункцией в той или иной степени страдает около 40% мужчин.

В КДЦ «Здоровье» на протяжении многих лет и с большим успехом высококвалифицированные врачи оказывают помощь данной категории больных. Учитывая, что эректильная дисфункция – полиэтиологичное заболевание, лечение его должно осуществляется не только андрологом, но и смежными специалистами (эндокринологом, невропатологом, психоневрологом, терапевтом).   Важным моментом является то, что в структуре КДЦ «Здоровье» имеются все эти специалисты и их взаимодействие приводит к более качественным результатам лечения. В КДЦ «Здоровье» создана мощная диагностическая база, которая позволяет отдифференцировать все возможные причины нарушений эрекции.

Лечение нарушений эрекции в КДЦ «Здоровье» проводится как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При выраженном нарушении эрекции по показаниям выполняются различные варианты хирургической коррекции (фаллоэндопротезирование, различные варианты сосудистых операций).

Консервативное лечение включает в себя не только лекарственную терапию, но и различные варианты физиотерапии, интракавернозные инъекции. Мощная диагностическая база, дифференцированный подход к каждому пациенту, разносторонние возможности консервативного и хирургического лечения, которые используются в КДЦ «Здоровье» позволяют в подавляющем большинстве случаев справиться с нарушениями эрекции и улучшить качество жизни пациента.

Диагностика эректильной дисфункции: разумный минимум.

Развитие эффективной пероральной терапии эректильной дисфункции (ЭД) привело к значительным изменениям не только в подходе к лечению этого нарушения, но и к пересмотру стандартов обследования таких пациентов. Врач должен выбирать необходимые лабораторные и инструментальные исследования, основываясь на жалобах пациента и факторах риска, определяемых медицинской картиной и учитывать стоимость и доступность выбранных методик.

Также как и в диагностическом процессе других заболеваний, первым этапом обследования больных ЭД является беседа и физикальный осмотр пациента. Учитывая, что ЭД является проблемой, как самого пациента, так и его полового партнера, желательно привлечение к беседе последнего. Необходимо точное выяснение характера нарушений ЭД, наличие нарушений либидо и проблем с оргазмом и эякуляцией.

Физикальный осмотр должен быть проведен каждому пациенту и позволяет выявить такие сопутствующие заболевания, как болезнь Пейрони, рак простаты, гипоплазия яичек и другие анатомические аномалии.

Важную роль в современной диагностике ЭД занимают анкетные опросы пациентов. Наиболее широко применяемые тесны это  Международный Индекс Эректильной Функции (IIEF), опросник по Качеству Половой Жизни (QVS) и другие.

Рекомендуемый минимум анализов у пациентов с ЭД включает в себя глюкозу крови, липидограмму (давностью не более 12 месяцев), которые позволяют исключить сахарный диабет и атеросклероз, как фактор риска развития ЭД. Необходимо выполнить анализ утреннего уровня тестостерона для оценки гипатоламо-гипофизарно-гонадной системы.

Более углубленному обследованию должны подвергаться следующие группы пациентов:

• Пациенты с первичной ЭД (не вызванной органическим поражением или психогенными факторами)
• Молодые пациенты, перенесшие перинеальную травму, планируемые для дальнейшей сосудистой хирургии
• По требованию пациента или его полового партнера
• По судебно-медицинским причинам

Специализированная оценка ЭД включает в себя:

• эндокринную оценку
• сосудистую оценку (проба с интракавернозным введением вазоактивных веществ, допплеровское УЗИ с фармакологической пробой, фармакокавернозометрия и кавернозография, артериография полового члена, КТ и МРТ)
• психофизиологические анализы
• изучение ночного набухания полового члена (Rigiscan)
• визуальная эротическая стимуляция
• нейрофизиологическая оценка

Таким образом, в настоящее время существует очень широкий спектр диагностических процедур, позволяющих исследовать тот или иной механизм эректильной функцией. Задачей уролога в наши дни является правильный выбор необходимого минимума диагностических манипуляций у конкретного пациента. Необходимо учитывать массу факторов, влияющих как на причину развития ЭД, так и на выбор последующего лечения. Именно правильно выработанный алгоритм предполагаемого лечения, выработанный врачом совместно с пациентом, позволит выбрать необходимый спектр обследования и избежать излишних инвазивных и дорогостоящих процедур.

КОНСЕРВАТИВНАЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Консервативная не медикаментозная терапия при лечении ЭД занимает свое особое место в практике врача уролога. Ясно, что эректильная дисфункция может быть связана с модифицируемыми или обратимыми факторами, например: образом жизни или приемом определенных лекарственным препаратов. Поэтому лечение больных с ЭД во всех случаях начинают с установления рационального режима питания и жизни. Необходимо объяснить пациенту важность устранения психоэмоционального перенапряжения, вредных производственно-профессиональных факторов (переохлаждение или перегревание организма, воздействие радиации, тока высокой частоты, бензола, пестицидов и др.). При невозможности устранить негативные факторы больным рекомендуется в качестве поддерживающего этапа – курортное лечение: Анапа, Горячий ключ, Ейск, Караги, Пятигорск, Кисловодск, Сочи и др. – где используется комплексное применение природных и переформированных физических факторов.

Из климатических факторов можно выделить аэротерапию, солнечное облучение прямой и рассеянной радиацией, купание в водоемах. Хорошим эффектом в лечении психоэмоциональных проблем при ЭД обладают бальнеологические процедуры:

• тепловые (озокеритовые, парафиновые, грязевые, глиняные аппликации);
• водолечение (ароматические, хвойные, минеральные, газовые, йодобромные ванны. Весьма эффективны души – дождевой, пылевой струевой, веерный, циркулярный).

Неоценимое значение в лечении ЭД играет физиотерапия. Тут можно выделить следующий вид процедур:

• различные виды электролечения (воздействие гальваническим и переменным токами);
• магнитотерапия;
• лазеролечение;
• электросон:
• акупунктура;
• ЛОД-терапия;

Все перечисленные процедуры способствуют улучшению периферического кровообращения, а также улучшают электровозбудимость нервно-мышечного аппарата. 

Противопоказания к ФТЛ:

• Острые лихорадочные состояния.
• Новообразования.
• Гипертоническая болезнь 3 стадии.
• Резко выраженный атеросклероз сосудов сердца и мозга.
• Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.
• Тяжелые хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.
• Системные болезни крови.

Таким образом, консервативная немедикаментозная терапия ЭД имеет важное значение в комплексном лечении больных, сравнительно безопасна и при правильном применении даёт хорошие результаты.

ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ 5-ГО ТИПА (ФДЭ - 5)

Европейское Управление по Контролю за Лекарствами одобрило использование 3-х возможных ингибиторов 5-ФДЭ, подтверждая их эффективность и безопасность в лечении ЭД.

В основе действий этих лекарственных препаратов является подавление фосфодиэстеразы 5-го типа, вследствие чего увеличивается концентрация цГМФ в клетках гладкой мускулатуры полового члена, что в свою очередь приводит к расслаблению мышц и эрекции. Без полового возбуждения эти ингибиторы не эффективны. Клиническое действие ингибиторов ФДЭ-5 может быть видно при первом приёме. Однако, требуется обучение пациентов оптимальному использованию препарата по причине необходимости в половой стимуляции и адекватного дозирования. По этой причине результаты лечения улучшаются с повторным приёмом этих препаратов.

Этот класс лекарственных средств характеризуется взаимодействием с другими препаратами и определенными противопоказаниями. Ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны пациентам, принимающим органические нитраты или доноры нитрата из-за непредсказуемой гипотензии.

Три ингибитора 5-ФДЭ несут связанные с классом побочные эффекты, включая головную боль, диспепсию, покраснение лица, нехватку воздуха. Другие побочные эффекты, такие как изменение зрения (вследствие подавления 6-ФДЭ), миалгия, боль в пояснице могут варьировать согласно химического состава препарата. Силденафил и варденафил вызывают изменения зрения приблизительно у 2% пациентов. В то время как тадалафил вызывает боль в спине приблизительно у 5%. Следует отметить, что все перечисленные побочные эффекты незначительны и снижаются при продолжении приема лекарственного препарата.

Силденафил (Viagra)

Силденафил, первый ингибитор ФДЭ-5, с опытом лечения более 20 миллионов пациентов в течение 5 лет, - эффективен через 30-60 минут при наличии половой стимуляции, но действие уменьшается при влиянии тяжелой жирной пищи.

Доза в 25, 50 и 100 мг: начиная с 50 мг и подобранная на основе результата и побочных эффектов. Эффективность сохраняется до 12 часов.

До поступления Силденафила на рынок было проведено 24-недельное лечение различными дозами, которое показало улучшение эрекции 56%, 77% и 84% мужчин, принимающих 25, 50 и 100 мг силденафила, соответственно, по сравнению с 25% группы плацебо. Эффективность силденафила почти во всех подгруппах пациентов с ЭД хорошо установлена.

Тадалафил (Cialis)

Тадалафил эффективен через 30 минут при наличии половой стимуляции. Его эффективность не уменьшается при приеме пищи или спиртного. Доза в 10 и 20 мг: начиная с 10 мг и подобранная на основе результата и побочных эффектов.

До поступления тадалафила на рынок было проведено 12-недельное лечение различными дозами, которое показало улучшение 67% и 81% мужчин, принимающих 10 мг и 20 мг тадалафила, соответственно, по сравнению с 35% группы плацебо. Эти результаты подтверждают более поздние исследования. Тадалафил также улучшает эрекцию в трудных для лечения подгруппах.

Варденафил (Levitra)

In vitro Варденафил - в 10 раз сильней, чем Силденафил, но это не обязательно подразумевает большую клиническую эффективность. Эффективен через 30 минут при наличии половой стимуляции, но действие снижается при тяжелой жирной пище. Доза в 5, 10 и 20 мг: начиная с 10 мг и подобранная на основе результата и побочных эффектов.

До поступления варденафила на рынок было проведено 12-недельное лечение различными дозами, которое показало улучшение эрекции 66%, 76% и 80% мужчин, принимающих 5, 10 и 20 мг варденафила, соответственно, по сравнению с 30% группы плацебо. Эффективность варденафила подтверждена более поздними исследованиями. Варденафил также улучшает эрекцию в трудных для лечения подгруппах.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭД. ИМПЛАНТАЦИЯ ПРОТЕЗОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Пациентам, которым фармакотерапия не помогает, или которые хотели бы радикально решить проблему эректильной дисфункции показана имплантация протезов. Однако, пациент, которому планируется установка протеза, а также партнер, должны знать: о типе протезов; вероятности и последствиях инфекции и эрозий; механическом отказе протеза и возможности повторной операции; изменение размеров полового члена после имплантации; уменьшение эффективности другой терапии, если устройство в последствии будет удалено.

Существует 2 типа протезов: надувные и полужесткие. Надувной протез обеспечивает пациента нормальной эрекцией и возможностью расслабленного состояния полового члена. Хотя последние технические изменения в надувном протезе уменьшили степень их механического отказа, поломки протеза остаются на уровне от 6% до 16%. Полужесткие протезы не

физиологичны (не обеспечивают фазу расслабления), но механически более надежны и значительно дешевле надувных протезов.

Дооперационная подготовка направлена на уменьшение риска инфекции. Пациент не должен быть носителем инфекции мочевых путей, а также инфекций в других участках организма.

Инфицирование протезов – самое серьезное осложнение после операции, поскольку сочетание инфекции и инородного тела требует удаления протеза.

Необходимо точное измерение длины кавернозных тел во время операции. Если протез слишком велик, то могут возникнуть боли после операции и иногда эрозия и выход протеза через головку или уретру. Если устройство слишком коротко, может появиться деформация головки полового члена во время эрекции, что в свою очередь также может стать причиной перфорации кавернозного тела.

И так, преимуществом имплантации протезов является большая продолжительность положительного эффекта и высокая удовлетворенность пациентов. К недостаткам можно отнести необратимость, инвазивность, хирургические осложнения и механические поломки протеза.