Туберкулёз мочеполовой системы: клиника, диагностика, лечение

В жизни всегда есть что-то непознанное, неожиданное и потому таинственное. Кстати, поговорка времен Нострадамуса о том, что в каждом шкафу прячется свой скелет, имеет почти прямой смысл. Ведь в нашем организме тоже скрываются свои секреты и тайны, тем более что он представляет собой сложнейшую биологическую систему, у каждого человека собственную и в чем-то неповторимую. Вместе с тем мы живем в мире, глобальность которого проявляется с все большей силой. Поэтому любая инфекция грозит стать эпидемией национального и даже планетарного масштаба, если мы выпустим ее из-под контроля. Сегодня одна из таких, не воспринимаемых массовым сознанием опасностей — туберкулез, прежде всего практически не диагностируемые на ранних стадиях внелегочные локализации.

Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез проблемой “всемирной опасности”. Треть населения Земли инфицирована палочкой Коха. От туберкулеза даже сегодня погибает больше людей, чем от всех природных, техногенных катастроф, террористических актов и военных конфликтов, вместе взятых: каждый год — 30 миллионов человек, каждый день — 7 тысяч, каждый час — 300 из числа заболевших. На его долю приходится половина умерших от инфекционных заболеваний, то есть он уносит больше жизней, чем любая другая инфекция, включая СПИД. Из всех преждевременных смертей, которых можно было бы избежать усилиями современной медицины, каждая четвертая приходится на туберкулез.

В настаящее время Россия переживает период эпидемиологически значимого уровня заболеваемости туберкулёзом лёгких 2010г 68-78 на 100 000 населения (официальные цифры). Минимальный уровень заболеваемости отмечался в 1991г 31-35 на 100 000 населения. Рост заболеваемости начался с 1992г.и достиг максимума к 1998-1999гг. 90-98 на 100 000 населения. В настоящее время достигнутая относительная стабильность показателей по заболеваемости и смертности от туберкулёза начиная с 2000г., до сих пор является неустойчивой. Одним из наиболее важных причин этого процесса является – неправильная диагностика туберкулёза, позднее начало адекватного лечения, что свидетельствует об отсутствии настороженности врачей и органов здравоохранения в отношении туберкулёза.

Истинная заболеваемость туберкулёзом мочеполовой системы значительно превышает регистрируемую, что объясняется сложностью диагностики, существованием малосимптомных, стёртых форм, отсутствием фтизиатрической настороженности врачей терапевтов и урологов. Наряду с этим начиная с второй половины 2000х в специализированных противотуберкулёзных стационарах отмечен рост количества больных с распространёнными, деструктивными формами внелёгочных ворм туберкулёза, доходящий по данным УГО ГУЗ “СТБ” РО до 4х раз. Что соответствует сути “латентного периода”: рост заболеваемостью внелёгочными формами туберкулёза спустя промежуток времени, от роста заболеваемости лёгочными формами, равный 15 годам. Соответственно такие больные всё чаще встречаются в практике врача-уролога поликлиники и стационара общелечебной сети.

Туберкулёз МПС – один из самых частых “мистификаторов” среди болезней почек и мочевых путей. Клиника заболевания весьма многообразна и не имеет патогномоничных признаков.

Карпенко В.С. 1980г. систематизировал клинические проявления нефротуберкулёза, описал 7 основных типов течения этого заболевания:

• латентная пиурия
• безболевая профузная макрогематурия 
• почечная колика
• хр. пиелонефрит
• хр. цистит
• о. или хр. воспаление придатка яичка.

Группы риска по заболеванию МПТ( приказ МЗ РФ от 21.03.03г. № 109 “О совершенствовании противотуберкулзных мероприятий в РФ”):

• лица с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы, половых органов;
• длительно болеющие соматические больные, имеющие воспалительные изменения в ОАМ;
• больные состоящие на учёте в ПТД по поводу активных форм туберкулёза не зависимо от локализации процесса
• лица, ранее болевшие туберкулёзом и имеющие стойкие изменения в ОАМ;
• контактные с больными активным туберкулёзом, особено бактериовыделителями, имеющие урологические жалобы;
• лица, работающие с КРС больным туберкулёзом, имеющие урологические жалобы и стойкие изменения в ОАМ.

По данным док. мед. наук Т.П, Мочаловой (урогенитальное отделение Московского НИИ туберкулёза МЗ РСФСР) 1993г:

субъективные признаки заболевания отсутствовали у 57% больных с недеструктивным туберкулёзом почки, 20% у больных с начальной деструкцией, у 13% с ограниченно-кавернозным туберкулёзом почки, 6% с выраженной деструкцией почки.

Клинические проявления МПТ в значительной мере зависят от присоединившихся осложнений (ХПН, пиелонефрит, МКБ).

Длительность, объем лечения зависит в основном от распространенности туберкулезного процесса и наличия деструктивных изменений. В соответствии с этим активный МПТ (впервые выявленный, обострение, рецидив и хронически текущий) разделен на 3 категории: 1 МПТ ограниченный, недеструктивный: туберкулез почечной паренхимы (I стадия), почечного сосочка (II стадия) и мужских половых органов. 2 МПТ ограниченный, деструктивный: монокавернозный туберкулез почки (III стадия). 3 МПТ распространенный, деструктивный: поликавернозный туберкулез (пионефроз), в том числе с вовлечением мочевого пузыря, мужских половых органов и осложненный хронической почечной недостаточностью (IV стадия). Категория больных 1 в зависимости от необходимости хирургического лечения делится на 1а и 1б. Достигнуть клинического излечения больных удается только при очаговом туберкулезе почки – туберкулезе почечной паренхимы, либо при деструкции почечного сосочка – туберкулезном папиллите. Поэтому неэффективность медикаментозной терапии требует проведения оперативного лечения.

Виды хирургического лечения: 1. Органосохраняющие операции (кавернотомия, каверноэктомия, резекции), которые можно применять при ограниченных процессах. 2. Органоуносящие операции (нефрэктомия) – удаление органа, утратившего свою функцию. 3. Реконструктивно-пластические операции (чаще всего мочеточника), которые можно применять как самостоятельно, так и в дополнении к органосохраняющим. Проблема туберкулёза органов мочеполовой системы длительное время будет занимать внимание урологов специализированных стационаров и врачей общей лечебной сети.