Современная лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома

Главная / Статьи для врачей / Современная лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома

 

15.12.2016

Современная лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное заболевание (АИЗ), характеризующееся появлением в крови аутоантител, нарушающих свертывание крови in vivo, что приводит к тромбозам и осложнениям при беременности.

АФС относится к числу наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается как уникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии.

Этиология АФС

На сегодняшний день до конца неизвестно, что является причиной запуска АФС, можно лишь утверждать, что существенную роль играет наследственный фактор. Риск развития АФС ассоциирован с некоторыми HLA-генами (DRw53, DR7, DR4), но развитие патологии невозможно без запуска триггерных механизмов (злокачественные новообразования, инфекционные заболевания (сифилис, гепатит С, герпесвирусная и ВИЧ-инфекция, малярия, микоплазмоз, бактериальный сепсис). Также инициация патологического процесса бывает связана с применением ряда лекарственных препаратов- кардиологических, гормональных, контрацептивных, психотропных и др. Подобный побочный эффект известен для следующих препаратов: прокаинамид, новокаинамид, хинидин, пропранолол, гидралазин, фенитоин, хинин, хлорпромазин, амоксициллин и для высоких доз IFN-α. Таким образом, АФС может развиться как самостоятельно, так и на фоне другого АИЗ.

Основные формы АФС

  1. первичный АФС: политромботический синдром, нарушения мозгового кровообращения (особенно у лиц молодого возраста), привычное невынашивание беременности и внутриутробная гибель плода (упорно повторяющиеся выкидыши при отсутствии акушерско-гинекологической патологии), аллергия к лекарственным препаратам (хинидин, гидролазин, фенотиазин, прокаинамид), длительный прием антидепрессантов без четкой иммунной патологии);

  2. вторичный АФС: на фоне АИЗ (СКВ, узелковый периартериит, РА, системная склеродермия, иммунный тиреоидит), на фоне злокачественных новообразований (солидные опухоли, тимома, карциномы, гематологические опухоли), на фоне инфекционных и инфекционно-иммунных заболеваний (болезнь Лайма, бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция, стафилококковая, стрептококковая инфекция), в связи с другими причинами (терминальная стадия почечной и печеночной недостаточности);

  3. «катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия) с острым мультиорганным тромбозом;

  4. «серонегативный» АФС. АФЛА-негативный вариант АФС, при котором имеются клинические проявления патологии, но отсутствуют классические серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела IgG/IgM к кардиолипину (АКЛ) и антитела IgG/IgM к β2-GPI (β2-GPI). В сыворотках некоторых таких больных могут обнаруживаться только антитела к фосфатидилсерину, протромбину, комплексу β2-GPI-протромбин, к аннексину V, протеинам S и С, фосфатидилинозитолу.

Современные критерии АФС. Предварительные международные критерии АФС (Саппоро, 1999 год) требовали для лабораторной диагностики АФС определение антител IgG/IgM к кардиолипину с использованием ИФА и обнаружение ВА в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах в двух или более исследованиях с интервалом не менее 6 недель. «Саппоровские» критерии позволяли выявлять лишь около 70-80% случаев АФС, причем частота выявления заболевания среди людей с первичной или вторичной формой патологии была практически одинаковой.

В 2004 году в Сиднее были разработаны обновленные Международные критерии АФС, которые в 2006 году были официально приняты и рекомендованы. Временной фактор для диагностики был увеличен по сравнению с «саппоровскими» критериями для того, чтобы уменьшить вероятность ложноположительных результатов.

Действующие клинические критерии АФС:

1. Артериальный или венозный тромбоз различной локализации,

  • один и/или более эпизодов тромбоза (артериального,венозного,тромбоза мелких сосудов).

Т ромбозы проявляются нарушением кровотока как в венозных, так и в артериальных сосудах, что приводит к нарушению функции внутренних органов. Венозный тромбоз, особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей, — наиболее типичное проявление АФС. Артериальные тромбозы в целом встречаются примерно в 2 раза реже венозных. Они проявляются ишемией и инфарктами мозга, коронарных артерий, нарушениями периферического кровообращения. Тромбоз должен быть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически.

2. Привычное невынашивание беременности может иметь один из трех вариантов:

  • о дин и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед беременности (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода)

  • один и более эпизодов преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед беременности из-за выраженной преэклампсии, или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности;

  • три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 нед беременности (при исключении анатомических дефектов матки, гормональных нарушений, материнских и отцовских хромосомных нарушений).

Что же касается состояний, ассоциированных с АФС - сердечно-сосудистые осложнения, кожные заболевания, тромбоцитопения, нефропатия, неврологические расстройства, то они не вошли в перечень новых международных клинических критериев 2006 года.

 

Действующие лабораторные критерии:

В качестве достаточного лабораторного критерия предложен любой из трех компонентов, определяемый на протяжении не менее 12 недель после клинических проявлений:

  1. ВА должен определяться не менее 2 раз на протяжении 12 недель;

  2. АКЛ должны определяться не менее 2 раз в концентрациях выше 40 GPL/мл или 40 MPL/мл, либо выше 99-ого процентиля на протяжении не менее 12 недель;

  3. β2-GPI должны определяться не менее 2 раз в концентрациях выше 99-ого процентиля внутренней лабораторной нормы на протяжении не менее 12 недель.

Можно отметить, что введение дополнительного теста (β2-GPI) в международные критерии должно повысить чувствительность лабораторной диагностики АФС.

Не стоит забывать и тот факт, что около 5% здоровых людей имеют повышенный титр антифосфолипидных антител (АФЛА), причем с возрастом в популяции процент АФЛА-положительных людей, не страдающих АФС, увеличивается.

По современным международным критериям определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается если менее 12 недель или более 5 лет выявляются АФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без АФЛ.

Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС.

Больные должны быть стратифицированы с

а) наличием

б) отсутствием факторов риска тромбозов.

В зависимости от позитивности по АФЛА рекомендовано разделять больных АФС по следующим категориям:

I. выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации);

IIа. Только ВА;

IIв. только АКЛ; только антитела к β2-GPI

Определённый профиль АФЛА может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов.

Высокий риск

Низкий риск

Позитивность по ВА

Позитивность трёх типов АФЛА (ВА + АКЛ + β2-GPI

Изолированная постоянная позитивность по АКЛ в высоких и средних уровнях a

Изолированное периодически повышение каждого из АФЛА в средних и низких уровнях

 

Централизованная лаборатория МБУЗ КДЦ «Здоровье», согласно современным критериям, выработала алгоритм лабораторной диагностики АФС

1. Первичный скрининг

Для скрининга группы пациентов без очевидных АЗ, где ожидается невысокий процент выявления лиц с АФС, имеет смысл использовать исследования с высокой чувствительностью. Для этого очень подходит исследование IgG/IgM к фосфолипидам (anti-PL IgG/M ).

30709004

Панель: первичный скрининг антифосфолипидного синдрома — 1

 

Состав панели

30709035

Антитела класса IgG к фосфолипидам, скрининг, anti-PL Ig G **

30709036

Антитела класса IgM к фосфолипидам, скрининг, anti-PL Ig M**

** Данные исследования представлены как в панели, так и отдельно

2. Вторичный скрининг:

 

Образцы с положительными результатами на первичном скрининге необходимо протестировать согласно методикам, прописанным в Сиднеевских лабораторных критериях АФС (2006 г.): определить антитела IgG к кардиолипину, IgG/IgM к β2-GPI и ВА. Определение ВА согласно международным критериям должно включать все стадии скрининговых и подтверждающих тестов. Данный этап диагностики помогает исключить ложноположительные результаты, полученные в первичном скрининге.

30703011

Волчаночный антикоагулянт*

30709005

Панель: вторичный скрининг антифосфолипидного синдрома — 1

 

Состав панели

30709032

Антитела класса IgG к кардиолипину, anti-Cardiolipin IgG**

30709033

Антитела класса IgG к бета-гликопротеину I IgG (β2-GPI IgG)**

30709034

Антитела класса IgM к бета-гликопротеину I IgM (β2-GPI IgM)**

 

* включает скрининговое определение времени с разведенным ядом гадюки Рассела

подтверждающее определение времени с разведенным ядом гадюки Рассела

** данные исследования представлены как в панели, так и отдельно

3. дополнительная диагностика серонегативного АФС:

Когда клиническая картина не соответствует отрицательным результатам анализов, полученным на первичном и вторичном скринингах, можно выполнить дополнительные анализы. В нашей лаборатории можно определить антитела к аннексину V (антитела к плацентарному антикоагулянтному протеину (PAP I). Роль данного белка особенно важна для предотвращения тромбообразования в сосудах плаценты. В нормальном состоянии аннексин V покрывает фосфолипиды по типу ковра, оказывая местный антикоагулянтный эффект. Во время физиологической беременности за счет длительного расположения аннексина V на поверхности трофобласта не происходит тромбообразования. При возможной выработке антител к нему нарушается фосфолипид-блокирующий слой, происходит гиперкоагуляция, что приводит к потере беременности. Наличие антител к аннексину V является одним из диагностических показателей АФС (особенно при синдроме привычного невынашивания беременности (СПНБ).

30709037

Антитела IgG к аннексину, anti-Annexin IgG

30709038

Антитела IgМ к аннексину, anti-Annexin IgМ

 

Авторы: Волкович Т.В., Гончаренко А.И., Кухмистрова Н.А.