Современные возможности морфологической диагностики минимального рака предстательной железы

Главная / Статьи для врачей / Современные возможности морфологической диагностики минимального рака предстательной железы

 

15.12.2016

Современные возможности морфологической диагностики минимального рака предстательной железы

(по материалам тонкоигольных биопсий)

 

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. На протяжении многих лет скрининг РПЖ проводился при помощи пальцевого ректального исследования (ПРИ), но с течением времени, было установлено, что чувствительность и специфичность его для раннего РПЖ низки. Идентификация простат-специфического антигена (PSA) как биомаркера РПЖ коренным образом изменила процесс скрининга данного заболевания. Так, по данным литературы, до введения PSA-скрининга, мужчины с раком предстательной железы зачастую обращались к врачу уже с имеющимися метастазами, что крайне редко встречается сегодня. Однако окончательная верификация диагноза возможна только при морфологическом исследовании, материал для которого может быть получен при биопсии органа.

В 1930 году R.Ferguson при подозрении на РПЖ начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся в 1960-70гг. Данный метод требовал наличия специально подготовленного высококвалифицированного цитолога. Так же не представлялось возможным оценить дифференцировку опухоли по шкале Gleason. Для диагностики РПЖ использовались так же трансуретральная резекция простаты (Barnes, 1947г.) и исследование участка предстательной железы, резецированного через прямую кишку (Lazarus, 1946г.; Culp, 1954г.).

Биопсия предстательной железы в современном виде стала наиболее широко применяться в клинической практике в течение последних 10-15 лет, когда появились высокоскоростные автоматические устройства для биопсии, состоящие из биопсийного пистолета и одноразовых биопсийных игл. Сегодня трансректальная мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем широко применяется во всем мире и является «золотым стандартом» в диагностике РПЖ.

Показаниями к ее проведению являются:

  • повышение уровня ПСА в плазме крови;

  • обнаружение при ПРИ участков, подозрительных на РПЖ;

  • обнаружение гипоэхогенных зон в ткани простаты при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ);

  • сочетание вышеуказанных факторов.

Современные возможности клинической диагностики рака предстательной железы развиты настолько, что на сегодняшний день диагностируются опухоли наименьшего размера, средний балл по Gleason равен 6, заболевание диагностируется на более ранней стадии – в 58% впервые выявленных случаев опухоль не выходит за пределы органа (Peter A. Humphrey, 2011г.). И сегодня все чаще в материале, полученном при тонкоигольной биопсии простаты, встречается так называемый минимальный рак – фокус из 4-6 опухолевых желез, занимающий до 5% от общего объема биоптата и соответствующий стадии pT1cNxMx, диагностика которого крайне затруднительна.

За последние 3 года в отделе цитологических и патоморфологических исследований КДЛ МБУЗ КДЦ «Здоровье» был исследован материал, полученный при трансректальной мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем от 2537 больных. Возраст пациентов колебался от 40 до 83 лет. Уровень PSA в сыворотке крови составлял от 0,4 до 125 нг/мл. При пальцевом ректальном исследовании и ТРУЗИ у всех больных имелись те или иные изменения структуры железы, которые служили основанием для проведения пункционной биопсии даже у пациентов с низким уровнем PSA. У 87 из 1157 пациентов была выявлена минимальная карцинома, что составило 7,5%. Необходимо отметить, что средний возраст больных составил 58,4 лет, средний уровень PSA – 3,24 нг/мл.

При гистологическом исследовании во всех этих наблюдениях, преимущественно в одном из 12-24 биоптатов, имелись очаги опухоли либо в виде рассеянных мелких бледных ацинусов, либо в виде разрушенных, искаженных желез в краях биоптата. Ядерная атипия не выражена, ядра и ядрышки крупные. Количество опухолевых желез не превышало 6.

Учитывая сложности морфологической диагностики при стандартной окраске, всем этим пациентам в условиях нашей лаборатории было выполнено иммуногистохимическое исследование. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела: р63 (RTU, Novocastra, UK) и рацемаза (AMACR) (RTU, Novocastra, UK). Cистема детекции безбиотиновая поливалентная с DAB-хромогеном REVEAL (Spring Bioscience Corp., USA). В зоне опухолевых желез выявлялось отсутствие слоя базальных клеток и экспрессия рацемазы в цитоплазме опухолевых желез, однако в нескольких наблюдениях отмечалось так же положительное окрашивание желез с изменениями характерными для PIN. Одновременное использование двух маркеров позволило наиболее достоверно поставить диагноз минимальной карциномы, хотя в случаях расположения опухолевых желез по караю биоптата и их деформации оценка была затруднена.

Так образом проведенное нами исследование позволяет сделать выводы о том, что:

  • изменения при пальцевом ректальном исследовании и ТРУЗИ должны являться показанием к биопсии простаты даже при низком уровне PSA, в этом случае процент выявления минимального рака повышается;

  • минимальный рак предстательной железы не является редкой находкой при тщательном гистологическом исследовании тонкоигольных биоптатов простаты;

  • для диагностики минимального рака предстательной железы обязательно применение иммуногистохимического исследования;

  • наиболее оптимальным, на наш взгляд, для иммуногистохимической диагностики минимального рака простаты является использование сочетания рацемазы (AMACR) и р63, позволяющие наиболее точно поставить диагноз.

 

 

Авторы: Лемешко С.И., Зиньковская О.В.