Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (далее АИГ) – заболевание, при котором вследствие аутоиммунного процесса происходит разрушение кислотопродуцирующего эпителия, атрофия и метаплазия слизистой оболочки тела и дна желудка, приводящие к нарушению продукции соляной кислоты и внутреннего фактора Касла, повышению риска развития железодефицитной и В12-дефицитной анемии, неоплазий желудка (прежде всего нейроэндокринных опухолей 1 типа).

• Распространенность аутоиммунного гастрита в общей популяции составляет около 0,5-4,5%.
• Женщины страдают аутоиммунным гастритом в 3 раза чаще, чем мужчины
• Считается, что в настоящее время АИГ выявлен во всех популяциях и этнических группах, но из-за сложности диагностики достоверные данные о распространенности отсутствуют.
• Отмечается взаимосвязь между АИГ и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоимунный тиреоидит, СД1, болезнь Аддисона, Витилиго. Частота обнаружения АИГ в этих случаях может достигать 10-40%.
• Истинная распространенность АИГ недооценена вследствие невыраженной клинической картины, в случае же развития анемии на фоне АИГ лечение часто проводится без выяснения причины ее возникновения. У пациентов с рефрактерной анемией АИГ диагностируется в 15-27% случаев
• Кроме того, аутоиммунный гастрит нередко протекает сочетано с H.pylori-ассоциированным гастритом, что также снижает вероятность установления верного диагноза.
• Пациенты с АИГ, как и другие пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, имеют более высокий риск развития рака в хронически воспаленной ткани. Корреа уже в 1988 г. описал возможный путь развития рака желудка (каскад Корреа): хроническое воспаление приводит к атрофии слизистой, за которой в дальнейшем следует кишечная метаплазия. Это рассматривается как предвестник развития рака желудка.
• Атрофия и метаплазия слизистой оболочки тела желудка в условиях гипергастринемии являются опасным фоном для развития злокачественных опухолей, поэтому поиск эндоскописта должен быть направлен на ранее выявление аденокарциномы желудка и нейроэндокринных образований 1 типа (далее НЭО), частота развития которых при АИГ возрастает в несколько раз

Этиология АИГ
Существуют две основные гипотезы АИГ
1) АИГ-первично аутоимунное заболевание, обусловленное нарушением иммунологичекской толерантности к антигенам собственных париентальных клеток желудка.
2) АИГ возникает вследствие иммуноопосредованного ответа на инфекцию H.pylori. Объясняется данный факт антигенной мимикрией микроорганизма, схожестью его структур с белками протонной помпы париетальных клеток, что может привести к перекрестной активации иммунной системы и аутоагрессии.

Клиническая картина АИГ
Жалобы пациентов при АИГ неспецифичны и чаще всего обусловлены нарушением секреции соляной кислоты (гипо и ахлоргидрия), замедлением моторики, нарушением состава микробиоты желудка.
Много лет заболевание может протекать бессимптомно, а диагноз устанавливается только при появлении жалоб, обусловленных железодефицитной и/или В12 дефицитной анемией.
Дефицит железа развивается у больных с АИГ из-за того, что для всасывания железа через мембрану энтероцитов двенадцатиперстной кишки необходима двухвалентная форма железа Fe2+. Превращение пищевого железа Fe3+ в Fe2+ происходит с участием соляной кислоты желудочного сока, синтез которой при АИГ снижен или полностью отсутствует.
Дефицит витамина В 12 при АИГ развивается из-за гибели париетальных клеток желудка, синтезирующих соляную кислоту (без которой высвобождение витамина В 12 из связи с белками пищи затруднено) и внутренний фактор Касла (без которого всасывание витамина В12 в подвздошной кишке практически невозможно). И хотя около 1% витамина В12 абсорбируется тонкой кишке методом пассивной диффузии (без участия фактора Касла), компенсация дефицита витамина таким путем будет возможна только при крайне высоких концентрациях витамина В12 в просвете кишки.

Симптомы при АИГ можно поделить на три основные группы:

1) Симптомы, обусловленные дефицитом железа:
- выпадение волос,
- ломкость ногтей,
- хроническая усталость,
- синдром беспокойных ног,
- нарушение сна,
- одышка.

2) Симптомы, обусловленные дефицитом витамина В12:
- периферическая нейропатия,
- парестезия, миелопатия,
- спинальная атаксия,
- хроническая усталость,
- слабость,
- депрессия,
- психоз,
- глоссит.

3) Симптомы со стороны ЖКТ: постпрандиальный дистресс синдром (тяжесть после еды, быстрое насыщение), боль в эпигастрии, вздутие, нарушение моторики толстой кишки (запоры/диарея), ГЭРБ – подобные симптомы (изжога, жжение языка, кислый вкус во рту), снижение аппетита, тошнота, отрыжка

Диагностика аутоиммунного гастрита
1) Определение антител к париетальным клеткам и к внутреннему фактору Касла в сыворотке крови.
2) Кровь на гастропанель (пенсиноген I и II, гастрин 17, IgG к Hp в сыворотке крови)
3) Клинический анализ крови, витамин В12, железо в сыворотке крови.
4) Эзофагогастродуоденоинтестиноскопия с бипсией слизистой оболочки (по два биоптата из тела и антрального отдела по малой и большой кривизне; дополнительная биопсия – из каждого видимого подозрительного/патологического участка слизистой оболочки)

Эндоскопическая диагностика является одним из ключевых исследований при постановке диагноза АИГ.

Основные эндоскопические признаки аутоиммунного атрофического гастрита, которые позволяют эндоскописту заподозрить АИГ во время исследования: «обратная» атрофия, наличие вязкой, трудно смываемой белесоватой слизи. (32,4 % случаев), признак «белых сфер (32% случаев), наличие гломусных образований (74,1% случаев), признак «сброшенной кожи» (в 59% случаев), наличие гиперпластических полипов (21,2 % случаев), изменения в антральном отделе (циркулярный морщинистый рисунок, «красная полоса», пятнистая гиперемия, приподнятая эрозия), островки сохранной слизистой оболочки, признак «тусклой» зубчатой линии.
Таким образом, врач-эндоскопист на этапе визуального осмотра ,опираясь на множество макроскопических признаков АИГ, может поставить окончательный диагноз ,не прибегая к биопсии.
НО: Согласно современным консенсусным документам – любое эндоскопическое исследование должно заканчиваться проведением биопсии слизистой оболочки желудка. Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов, всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для установления диагноза АИГ и адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка и описания атрофических, метапластических и неопластических изменений.
Гистологическая картина АИГ характеризуется потерей париетальных клеток, кислотопродуцирующих желез с их замещением фиброзной тканью и двумя типами метапластической трансформации – псевдопилорической метаплазией и кишечной метаплазией.

Лечение АИГ
Этиотропной терапии АИГ в настоящее время не существует. Стратегии лечения АИГ включают проведение эрадикационной терапии в случае обнаружения инфицирования H. pylori, профилактику и своевременную коррекцию дефицитов витамина В12 и железа, других микронутриентов (кальция, витамина D, фолиевой кислоты), купирование симптомов диспепсии и синдрома избыточного бактериального роста.

Тактика ведения пациентов при АИГ
Одним из ключевых вопросов, волнующих пациентов при установлении диагноза АИГ, является возможность предотвращения прогрессии атрофических изменений. К сожалению, на данный момент не препаратов, которые могли бы «вылечить» или замедлить процесс атрофии эпителия. Таким образом, единственной правильным решением, позволяющей предотвратить развитие злокачественных новообразований в желудке на фоне АИГ является регулярное эндоскопическое наблюдение и своевременное выявление участков дисплазии и НЭО с последующей их эндоскопической резекцией. Согласно российским рекомендациям по ведению пациентов с гастритом ЭГДС при аутоиммунном гастрите следует проводить с частотой 1 раз в 1-2 года. При этом ЭГДС при АИГ должна сопровождаться тщательным осмотром слизистой оболочки желудка на предмет выявления нейроэндокринных опухолей 1 типа. Небольшие НЭО могут быть удалены эндоскопически. В последующем такие пациенты должны подвергаться эндоскопическому наблюдению с частотой не менее одного раза в год.

Прогноз
При проведении своевременной эрадикации (в случае наличия сопутствующей инфекции H.pylori) и регулярном эндоскопическом наблюдении АИГ характеризуется благоприятным прогнозом и течением.