Новый подход к определению Д-димера (D-димера)

Главная / Статьи для пациентов / Новый подход к определению Д-димера (D-димера)

 

13.11.2016

Новый подход к определению Д-димера (D-димера)

  • Авторы: Волкович Т. В., Стрельцова И. А.

Рутинные тесты системы гемостаза не всегда могут выявить риск тромбообразования на ранних этапах. Д-димер — чувствительный диагностический маркер активации коагуляции и фибринолиза, востребованный в настоящее время в клинической практике для диагностики тромбоза.

Для того, чтобы Д-димер не стал рутинным тестом, использовался наиболее эффективно клинически и экономически, предложена предварительная претестовая оценка вероятности венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Например, диагностическая шкала Wells для клинической оценки вероятности тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ТЭЛА), которая является наиболее адаптированной, простой и воспроизводимой. Значительное количество современных публикаций говорит об этой стратегии как надежной и эффективной, позволяющей исключить венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) у амбулаторных пациентов при низкой и средней вероятности тромбоза. Каждому клиническому симптому в ней соответствует определенной количество  баллов. Вероятность определяется путем суммирования баллов и, в зависимости от этого, риск оценивается как высокий, умеренный или низкий.

Диагностическая шкала претестовой клинической вероятности ТЭО (тробоэмболических осложнений)
Шкала Wells для клинической оценки вероятности тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Категории риска Количество баллов
Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей с наложением гипса 1
Недавний постельный режим в течение 3 дней и более или большая операция под регионарной или общей анестезией в течение последних 12 недель 1
Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижних конечностей 1
Распространенный отек нижней конечости 1
Унилатеральный отек голени (разница между окружностей 2 голеней более 3 см при измерении на 10 см ниже бугра большеберцоцовой кости) 1
При пальпации зоны отека остаются пальцевые вдавления 1
Неварикозное расширение коллатеральных подкожных вен 1
Документированный ТГВ в анамнезе 1
Альтернативный диагноз столь же или более вероятен, чем ТГВ -2
Активный рак 1
  • Вероятность ТГВ оценивается путем суммирования баллов. При сумме >2 баллов риск расценивают как высокий, 1 или 2 балла — умеренный риск , <1 балла — низкий риск.
Шкала Wells для клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Категории риска Количество баллов
Клинические признаки и симптомы ТГВ (как минимум отек ноги и боль при пальпации по ходу глубоких вен) 3
Вероятность ТЭЛА такая же или больше, чем альтернативного диагноза 3
Частота пульса более 100 ударов/минуту 1,5
Иммобилизация или оперативное вмешательство в предшествующие 4 недели 1,5
Документированные ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 1,5
Кровохарканье 1
Активный рак 1
  • Вероятность ТЭЛА оценивается путем суммирования баллов. При сумме >6 баллов риск расценивают как высокий, от 2 до 6 — умеренный риск , <2 баллов — низкий риск.

Таким образом, мы имеем алгоритм совместного использования шкалы предварительной оценки тромбоза и определения Д-димера. То есть, если риск умеренный или низкий — проводится определение Д-димера. Если Д-димер ниже cut-off (порогового значения) — диагноз тромбоэмболии исключается и антитромботическая терапия не назначается, при уровне Д-димера больше порогового значения требуется назначение визуализирующих методов исследования и по результатам решается вопрос о назначении или не назначении антитромботической терапии. Если риск расценен как высокий, определение Д-димера не проводят, а немедленно назначают доплерографию, компьютерную томографию и в зависимости от этих результатов назначают или не назначают терапию. Подытоживая выше сказанное, можно сделать вывод, что использование Д-димера представляет дополнительные преимущества, такие как сокращение количества визуализирующих исследований, количества врачебных приемов и длительности пребывания в стационаре.

У пациентов с высокой суммарной вероятностью по шкале предварительной клинической оценки нет необходимости определять Д-Димер. Доплерография или другие визуализирующие исследования обязательны для подтверждения ТГВ и/или ТЭЛА. На фоне длительной антикоагулянтной терапии снижение уровня Д-димера является критерием успешности лечения. Уровень Д-димеров более 500 нг/мл через месяц после отмены препарата является показателем для возобновления терапии.

Д-димер у пожилых людей

Как известно, уровень Д-димера возрастает по мере увеличения возраста пациента, особенно при наличии сопутствующих функциональных нарушений органов и систем. Причинами данной тенденции являются:

  • уменьшение почечного клиренса плазменных белков,
  • повышение уровня фибриногена,
  • присутствие скрытых и системных заболеваний, таких как атеросклероз и других.

Показано, что после 60 лет уровень Д-димера в крови повышается. В настоящее время предложено новое пороговое значение при определении Д-димера у лиц старше 60 лет. Введение нового cut-off (порогового значения) увеличивает число пациентов с нормальным уровнем Д-димера и с низким или умеренным риском вероятности тромбоза. Теперь для лиц старше 60 лет cut-off — 750 нг/мл. Согласно адаптированной к возрасту пациентов новой стратегии диагностики и использованием нового порогового значения Д-димера ТГВ может быть окончательно исключен без дальнейших визуализирующих исследований и назначения антитромботической терапии.