13.11.2016
Новый подход к определению Д-димера (D-димера)
- Авторы: Волкович Т. В., Стрельцова И. А.
Рутинные тесты системы гемостаза не всегда могут выявить риск тромбообразования на ранних этапах. Д-димер — чувствительный диагностический маркер активации коагуляции и фибринолиза, востребованный в настоящее время в клинической практике для диагностики тромбоза.
Для того, чтобы Д-димер не стал рутинным тестом, использовался наиболее эффективно клинически и экономически, предложена предварительная претестовая оценка вероятности венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Например, диагностическая шкала Wells для клинической оценки вероятности тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ТЭЛА), которая является наиболее адаптированной, простой и воспроизводимой. Значительное количество современных публикаций говорит об этой стратегии как надежной и эффективной, позволяющей исключить венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) у амбулаторных пациентов при низкой и средней вероятности тромбоза. Каждому клиническому симптому в ней соответствует определенной количество баллов. Вероятность определяется путем суммирования баллов и, в зависимости от этого, риск оценивается как высокий, умеренный или низкий.
Диагностическая шкала претестовой клинической вероятности ТЭО (тробоэмболических осложнений)
| Категории риска | Количество баллов |
| Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей с наложением гипса | 1 |
| Недавний постельный режим в течение 3 дней и более или большая операция под регионарной или общей анестезией в течение последних 12 недель | 1 |
| Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижних конечностей | 1 |
| Распространенный отек нижней конечости | 1 |
| Унилатеральный отек голени (разница между окружностей 2 голеней более 3 см при измерении на 10 см ниже бугра большеберцоцовой кости) | 1 |
| При пальпации зоны отека остаются пальцевые вдавления | 1 |
| Неварикозное расширение коллатеральных подкожных вен | 1 |
| Документированный ТГВ в анамнезе | 1 |
| Альтернативный диагноз столь же или более вероятен, чем ТГВ | -2 |
| Активный рак | 1 |
- Вероятность ТГВ оценивается путем суммирования баллов. При сумме >2 баллов риск расценивают как высокий, 1 или 2 балла — умеренный риск , <1 балла — низкий риск.
| Категории риска | Количество баллов |
| Клинические признаки и симптомы ТГВ (как минимум отек ноги и боль при пальпации по ходу глубоких вен) | 3 |
| Вероятность ТЭЛА такая же или больше, чем альтернативного диагноза | 3 |
| Частота пульса более 100 ударов/минуту | 1,5 |
| Иммобилизация или оперативное вмешательство в предшествующие 4 недели | 1,5 |
| Документированные ТГВ или ТЭЛА в анамнезе | 1,5 |
| Кровохарканье | 1 |
| Активный рак | 1 |
- Вероятность ТЭЛА оценивается путем суммирования баллов. При сумме >6 баллов риск расценивают как высокий, от 2 до 6 — умеренный риск , <2 баллов — низкий риск.
Таким образом, мы имеем алгоритм совместного использования шкалы предварительной оценки тромбоза и определения Д-димера. То есть, если риск умеренный или низкий — проводится определение Д-димера. Если Д-димер ниже cut-off (порогового значения) — диагноз тромбоэмболии исключается и антитромботическая терапия не назначается, при уровне Д-димера больше порогового значения требуется назначение визуализирующих методов исследования и по результатам решается вопрос о назначении или не назначении антитромботической терапии. Если риск расценен как высокий, определение Д-димера не проводят, а немедленно назначают доплерографию, компьютерную томографию и в зависимости от этих результатов назначают или не назначают терапию. Подытоживая выше сказанное, можно сделать вывод, что использование Д-димера представляет дополнительные преимущества, такие как сокращение количества визуализирующих исследований, количества врачебных приемов и длительности пребывания в стационаре.
У пациентов с высокой суммарной вероятностью по шкале предварительной клинической оценки нет необходимости определять Д-Димер. Доплерография или другие визуализирующие исследования обязательны для подтверждения ТГВ и/или ТЭЛА. На фоне длительной антикоагулянтной терапии снижение уровня Д-димера является критерием успешности лечения. Уровень Д-димеров более 500 нг/мл через месяц после отмены препарата является показателем для возобновления терапии.
Д-димер у пожилых людей
Как известно, уровень Д-димера возрастает по мере увеличения возраста пациента, особенно при наличии сопутствующих функциональных нарушений органов и систем. Причинами данной тенденции являются:
- уменьшение почечного клиренса плазменных белков,
- повышение уровня фибриногена,
- присутствие скрытых и системных заболеваний, таких как атеросклероз и других.
Показано, что после 60 лет уровень Д-димера в крови повышается. В настоящее время предложено новое пороговое значение при определении Д-димера у лиц старше 60 лет. Введение нового cut-off (порогового значения) увеличивает число пациентов с нормальным уровнем Д-димера и с низким или умеренным риском вероятности тромбоза. Теперь для лиц старше 60 лет cut-off — 750 нг/мл. Согласно адаптированной к возрасту пациентов новой стратегии диагностики и использованием нового порогового значения Д-димера ТГВ может быть окончательно исключен без дальнейших визуализирующих исследований и назначения антитромботической терапии.
