Эндосонография пищеварительного тракта и панкреатобилиарной зоны

Методы обследования пищеварительного тракта

• Клинико-лабораторные методы обследования пищеварительного тракта.
• Инструментальные методы:
  • Ультразвуковое исследование;
  • Рентгенография пищеварительного тракта;
  • Эндоскопическое обследование пищеварительного тракта;
  • Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости;
  • Магнитно-резонансная томография;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография;
  • Эндоскопичекая ультрасонография (эндосонография);
  • Оптическая когеррентная томография;
  • Ангиография.
• Цито-морфологические методы обследования:
  • Цитологическое исследование
  • Морфологическое исследование

 Эндоскопические приборы для эндосонографии верхних отделов ЖКТ

Эхоэндоскоп Эхоэзофагоскоп MH-908 “Olympus” GF-UM20 (1991):

 

 

Миниатюрные ультразвуковые зонды UM-2R/3R:

 

Эхоэндоскоп GF-UM160 частота ультразвуковых волн 5; 7,5; 12; 20МГц

Эхоэндоскоп GF-UЕ160-AL5 частота ультразвуковых волн: 5; 6; 7,5; 10 МГц

УЗ-зонд для 3D-эндосонографии ЖКТ(UM – DP12/20 – 25R)

 УЗ-зонд для 3D-эндосонографии панкреатобилиарных протоков (UM – DG 20 – 31R)

Показания к выполнению диагностической эндосографии

• Определение TNM-стадии опухолей пищеварительного тракта.
• Диагностика неэпителиальных опухолей пищеварительного тракта.
• Верификация холелитиаза.
• Диагностика хронического панкреатита.
• Диагностика острого панкреатита.
• Диагностика доброкачественных изменений Фатерова сосочка.
• Диагностика лимфоаденопатии при раке легкого и новообразованиях средостения.
• Диагностика портальной гипертензии.
• Определение риска рецидива кровотечения из эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта.
• Диагностика кистозных неоплазий и образований поджелудочной железы.

Основы успешного выполнения эндосонографии

1. Теоретическая подготовка специалиста (знание основ физики ультразвука и принципов ЭУС, знание нормальной анатомии и ее вариантов, опыт выполнения ЭГДС, колоноскопии, ЭРХПГ).
2. Подготовка больного и аппаратуры (премедикация, подготовка ЖКТ).
3. Техническое исполнение исследования.
4. Качество УЗ-изображения характеризуют
5. Контрастное разрешение – то насколько различимы мельчайшие различия в эхогенности (структура и плотность тканей) и яркости сигналов.
6. Пространственное разрешение – то насколько хорошо различимы мельчайшие образования в деталях или вообще определены как отдельные структуры. Чем выше частота звука, тем лучше пространственное разрешение, но при этом затухание звука также усиливается. Лучшее пространственное разрешение достигается в том месте, где УЗ-луч наиболее сфокусирован.
7. Фокусная зона – область, где УЗ-луч наиболее сужен и УЗ-волны наиболее сконцентрированы.
8. Артефакты (ложные изображения):

• Акустические тени – изображение, возникающее при столкновении звука со структурами значительно абсорбирующими звуковую энергию, т.к. эти структуры мало или совсем не проводят звук (камни, кальцинаты, инородные тела, ребра, позвоночник, косое сечение тканевых масс и т.д).
• Реверберация (отражение) – (полу)круглые альтернативные псевдо-эхосигналы видимые внутри противоположно расположенных структур, вызывая «подергивание» и перемещение этих псевдо-сигналов на фоне жидкостных образований (пузырь, баллон, киста и т.д).
• «Дребезжание сигналов» (ring down) – группа псевдо-эхосигналов, видимых за каким-либо образованием (пузырь газа, металлические клипсы, небольшие кальцинированные скопления), затухающими в амплитуде при увеличении глубины; имеет важное значение для выявления газа в жидкостных структурах.
• Зеркальное отражение – изображение образования, видимого в необычном месте вследствие отражения звука от гладкой отражающей поверхности (уровень жидкости, ректальный газ).
• Усиление сигналов – очень яркие поля эхосигналов, видимые в глубине жидкостных образований, вследствие невозможности жидкости ослабить звук в той же степени, что и окружающие ткани.
• Смещение луча – псевдо-эхосигналы в результате утолщения УЗ-луча наблюдаются внутри анэхогенных структур с противоположной стороны по отношению к направлению луча (способны имитировать сладж или детрит).

Теоретическая подготовка специалиста

• Знание нормальной и топографической анатомии органов грудной и брюшной полости, а также вариантов нормы и аномалий развития.
• Изучение базовых монографий по КТ и МРТ.
• Работа с интерактивными тематическими CD и DVD в процессе обучения и самостоятельной работы.
• Знание основ физики ультразвука - звук имеет характеристики волны (длина, частота, скорость). Скорость звука в мягких тканях весьма постоянна – 1540 м/с. Звук может быть отражен и преломлён в зависимости от акустического сопротивления тканей. Отраженный звук (эхо) регистрируется в зависимости от глубины его возникновения. Звук имеет характеристики энергии (интенсивность, амплитуда). При его распространении в тканях происходит «затухание» как результат поглощения, отражения и рассеивания. Поглощение зависит от частоты звука и свойств тканей. Если частота звука повышается, то поглощение также повышается – поэтому высокие частоты звука проникают в ткани не так глубоко как низкие.

Практическая подготовка специалиста

Перед началом обучения ЭУС необходим минимум 3-х летний стаж выполнения эндоскопических исследований. ЭГДС – опыт проведения эндоскопа через суженные и сложные участки ЖКТ (глоточное кольцо, привратник, ДПК). Колоноскопия – опыт манипуляций рабочей частью эндоскопа и винтами в сложных условиях. ЭРХПГ – опыт прецизионных манипуляций дистальным кончиком эндоскопа и навыков терпения.

Подготовка больного

• Информированное согласие;
• Подавление моторики ЖКТ;
• Снижение секреторной активности;
• Седация пациента.

Подготовка ЖКТ

• Диета за сутки до исследования;
• Приём пеногасителей;
• «Очищение слизистой».

Правильное позиционирование ультразвукового датчика

1. При интрамуральных патологических изменениях ЖКТ важнейшее правило – сканирование строго перпендикулярно стенке !!!
2. При обследовании панкреатобилиарной зоны чрезвычайно важно – сканирование из 5 стандартных положений !!!
3. При обследовании панкреатобилиарной зоны чрезвычайно важно –идентификация ключевых сосудистых структур !!!

Прецизионные манипуляции эхоэндоскопом для воспроизведения наилучшего изображения

• Наиболее точные изображения возникают при попадании УЗ-волн в цель под прямыми углами и это достигается тонкими манипуляциями дистальным кончиком.
• Воздух враг эндосонографии !!! Не держать палец на клапане подачи воздуха !!! Сочетать методику наполнения органа водой с методикой наполненного баллона.
• Утонченно-размеренные и неспешные движения, позволяют медленно сканировать и тщательно разглядывать.

Истинная интерпретация данных

• Однажды выведенное патологическое образование или изменение стенки ЖКТ должно быть обязательно подтверждено при повторном сканировании этой области или при сканировании из другого положения.
• При определении Т - стадии опухолей добиваться сканирования в области наибольших размеров тканевой массы.
• Изменять частоту и глубину сканирования !!! При 10 -12 МГц л/узлы и конкременты с тенями в протоках визуализируются чётче, а небольшие подслизистые образования и интрапапиллярные изменения легче идентифицируются в стенке ЖКТ и т.д.

При анализе изображений активно использовать принт- копии, VHS, CD и DVD записи с покадровкой изображения.

Выводы

• Эндосонография пищеварительного тракта и панкреатобилиарной зоны наиболее сложное эндоскопическое исследование, требующее длительного курса обучения и постоянного совершенствования в процессе практики.
• Ошибки и неудачи при эндосонографии встречаются на всех этапах её выполнения: от проведения эхоэндоскопа до финального заключения.
• Знание физики ультразвука, анатомии ЖКТ и ее вариантов, скрупулезное соблюдение техники и принципов выполнения ЭУС, позволяет точно интерпретировать данные этого удивительного метода диагностики.

Телефон для справок: 267-87-81 (отдел эндоскопии МБУЗ КДЦ «Здоровье»)