Рентген-эндоскопическая хирургия заболеваний почек и верхних мочевых путей

Автор: врач-уролог Павлов Сергей Валентинович

Рентген-эндоскопическая хирургия заболеваний почек и верхних мочевых путей (ВМП) – новое направление в урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью органосохраняющих, малотравматичных и непродолжительных вмешательств.

При патологии почек и ВМП эндоскопические операции наиболее широко применяются при мочекаменной болезни, свищах и стриктурах ВМП, кистах почек. Подобные операции можно представить следующим образом. 

Чрескожная пункционная нефростомия.

В 1955 г. Goodwin, Casey, Woolfe сообщили о первом опыте чрескожной нефростомии (ЧПНст) для дренирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) при ее обструкции. Основным показанием к суправезикальному отведению мочи является невозможность при наличии блока почки преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого об-структивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.

Противопоказания к ЧПНст очень индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, гипокоагуляция, неоднократные операции на почке - выраженный рубцовый паранефрит. ЧПНст выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализации почки и пункция производится под рентген-телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5—15 мин, пациент может вставать и ходить сразу после  вмешательства. Существующий инструментарий позволяет устанавливать различные дренажные системы.

Возможные осложнения легко купируются консервативно.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки.

Трансуретральиая катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП, при длительном стоянии камня мочеточника «на месте» или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки без выраженных явлений обструктивной уропатни, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

«Стент» представляет отрезок перфорированной на протяжении силиконовой трубки с завитками-изгибами на концах, что позволяет ему удерживаться в почечной лоханке и мочевом пузыре. Стент устанавливается обычно под местной анестезией при цистоскопии, т.е. ретроградно или при ЧПНст, т.е. антеградно.

Чрескожное удаление камней почки.

В 1976г. Fernstorm, выполнили первую перкутанную нефростомию с конкретной целью удаления камня из почки.

Перкутанная рентген-эндоскопическая хирургия — вмешательство, производимое путем создания пункционного (дилятации послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем без или после предварительной его фрагментации. В «эпоху ДЛТ» перкутанная рентген-эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных множественных коралловндных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.

Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Составляющими компонентами техники перкутанного удаления камня являются:

1. Этап создания «прикладного» пункционного канала.
2. Дилятация пункционного канала.
3. «Панорамная» нефроскопия.
4. Удаление камня целиком или после разрушения по частям.
5. Установка нефростомы.

 

При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение - ДЛТ и перкутанная хирургия.

Известные трудности традиционной хирургии «вторичного» нефроуретеролитиаза, связанные с необходимостью выполнения помимо удаления камня реконструктивно-пластической коррекции стриктуры, а также противопоказанность ДЛТ у данной категории больных обуславливают особый интерес к перкутанной литотрипсии (литоэкстракции) с одновременной коррекцией инфракаликозной обструкции тем или иным способом. Реальные перспективы применения имеет также перкутанная хирургия МКБ в аномальных и патологически подвижных почках. В НИИ урологии МЗ РФ (А.Г.Мартов) разработана техника перкутанной литотрипсии при нефроптозе, основанная на интраоперационных находках кожнопочечного рубцовосклеротического тяжа, образующегося в ответ на предварительное дренирование почки путем ЧПНст.

Особенности техники операции и ведения послеоперационного периода

Проведенные за рубежом и в нашей стране исследования доказали, что перкутанная хирургия не оказывает угнетающее влияние на секреторную функцию почки.

Трансуретральная рентген эндоскопическая хирургия.

В1980 г. Perez—Castro, Martinez, Pineiro опубликовали применения ригидного уретероскопа, позволяющего осмотреть мочеточник, лоханку и чашечки верхнего сегмента почки. Уретеролитотрипсия (экстракция) при наличии дистанционного литотриптора 2-3 поколения, которому доступны камни всего мочевого тракта, применяется в основном для лечения длительно

стоящих «на месте» («вколоченных») камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации «каменных дорожек» после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ. На практике нередким показанием к удалению камня становится трансуретральная терапевтическая уретеронефроскопия (т.е. перевод диагностического этапа в эффективное лечебное вмешательство) — при рентгенологических дефектах «наполнения» ВМП.

Операция выполняется под внутривенной анестезией. Создание и совершенствование лечебных уретеронфроскопов-минископов диаметром 6-9 СН, имеющих высококачественную шарикообразную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без дилятации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистую. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новые высокоэффективные, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника, снижая потенциальную опасность осложнений и неудач.

Рентген-эндоскопическая хирургия структур ВМП.

Одной из актуальных проблем современной урологии является рентген-эндоскопическая хирургия стриктур ВМП, к которой относятся бужирование, баллонная дилятация и эндотомия (рассечение) стриктур всех отделов мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента и шеек чашечек.

В 1948г. Davis разработал операцию и изучил эффект восстановления целостности мочеточниковой стенки после ее продолыюго рассечения и внутрипросветной интубации мочеточника трубкой. Успех ренттен-эндоскопнческого лечения стриктур ВМП зависит от способа коррекции, доступа, этиологии, локализации, времени существования и протяженности, что заставляет врачей проводить строгий отбор пациентов для таких операций. После бужирования и рассечения стриктур устанавливается «стент» или интубируюшая нефростома сроком не менее 30 суток.

Рентген-эндоскопическая хирургия свищей ВМП.

В 1977 г. Goldin впервые применил установку «стента» для лечения свища, развившегося после уретеролитотомии.

Свищи ВМП чаще всего имеют ятрогенныя характер и обычно сопровождаются образованием стриктуры вследствие экстравазации мочи, развития воспалительного процесса и т. д. С другой стороны, наличие стриктуры поддерживает существование свища из-за нарушения пассажа мочи. Таким образом, рентген-эндоскопическое лечение свищей ВМП должно заключаться, во-первых, в их «осушении» путем дренирования почки чрескожной пункционной нефростомией (ЧПНст) или внутренним стентом и, во-вторых, в ликвидации (профилактике) стриктуры тем или иным способом (бужированием, баллонной дилятацией, эндотомией, интубацией).

Рентген-эндоскопическое лечение кист почек.

Чрескожная пункция почечной кисты с аспирацией ее содержимого в качестве лечебной меры была впервые произведена Thompson в 1861 г., в настоящее время подобная манипуляция дополняется введением различных склерозируюших веществ в полость кисты. Метод рентген-эндоскопической хирургии простых кист почки основан на чрескожной пункции кисты, дилятации кистостомического канала, кистоскопии и широкой экстраренальной марсупиализации (воссоединении) кисты с паранефральной клетчаткой с помощью «холодного ножа» или элек-трохирургического инструмента под контролем эндоскопа.

Сфера применения рентген-эндоскопической суправезикальной эндоурологии не ограничивается лечением перечисленных заболеваний. Достаточно эффективными зарекомендовали себя такие методы лечения, как:

• эндоскопическое рассечение и резекция уретероцеле,
• трансуретральное эндоскопическое лечение пузырномочеточникового рефлюкса субмукозной инъекцией тефлона.
• эндоскопическое лечение капиллярных новообразований ВМП,
• внутрипочочная электрохирургия (лазерная, плазменная, диатермо- и СВЧ-хирургия),
• "интервенционное" эндопротезирование ВМП.