Цереброваскулярные заболевания

Цереброваскулярные заболевания — это гетерогенная группа состояний, в основе которых лежат ишемия или кровоизлияние в центральной нервной системе. Термин «инсульт» (англ. «строк» удар) применяется как врачами, так и непрофессионалами для характеристики заболеваний этой группы с острым развитием симптомов и длительной физической и когнитивной дисфункцией.

В индустриальном мире Цереброваскулярные болезни являются третьей ведущей причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака, а также основной причиной длительной инвалидизации. Цереброваскулярные болезни — это наиболее часто встречающиеся неврологические состояния, требующие госпитализации. Цель данной главы — указать общий подход к диагностике и лечению ишемического инсульта как проявления цереброваскулярной болезни.

Из 500000 первичных или повторных инсультов, диагностируемых в США ежегодно, 80—85% составляют мозговые инфаркты (ишемические инсульты). Они возникают в результате следующих причин: 

1. стеноз/окклюзия крупной артерии;
2. окклюзия мелкой артерии (лакунарный инфаркт); 
3. эмболии сердечного происхождения; 
4. гемодинамические инфаркты (инфаркты зон смежного кровоснабжения); 
5. не атеросклеротические васкулопатии; 
6. коагулопатии; 
7. инфаркты неизвестной этиологии.

Ишемия запускает каскад патологических биохимических процессов, ведущих к лактатному ацидозу, входу в клетки кальция и натрия и выходу из них калия, что приводит к гибели клеток. В основе патогенеза ишемического инсульта лежит постоянная недостаточность кровотока в определенном участке мозга, что препятствует поступлению в ткань кислорода и глюкозы. Показатели нормального церебрального кровотока составляют 50—55 мл/мин, (на 100 г ткани). Критической величиной, при которой прекращается синаптическая передача, является показатель 8—10 мл/мин, (на 100 г ткани). При таких условиях может наступить гибель нейронов. Участок мозга с кровотоком на уровне 8—10 мл/мин, (на 100 г ткани) называется зоной ишемической полутени.

Подбор рационального лечения при ишемической цереброваскулярной болезни во многом зависит от точности диагноза. Тщательный сбор анамнеза, детальное физикальное обследование, а также проведение инструментального и лабораторного исследований направлены на установление этиологии заболевания.

Всем больным с ишемическим инсультом необходимо выполнить клинический анализ крови с определением количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определением количества тромбоцитов и скорости оседания эритроцитов. Кроме того, определяют протромбиновый индекс, частичное протромбиновое время, уровень глюкозы и мочевины в плазме, липидный спектр, серологические реакции на сифилис. Обследование также включает общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Всем больным необходимо выполнение компьютерной томографии (КТ) головы с целью исключения геморрагических очагов, которые могут давать симптоматику, сходную с симптомами ишемического инсульта. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущество перед КТ в диагностике ишемии мозга, особенно в области задней черепной ямки. При исключении патологии сонных артерий предпочтение отдается неинвазивным методикам, включая экстракраниальную и транскраниальную доплерографию, В—модальное и дуплексное сканирование. В некоторых случаях рекомендуется обследование сердца для исключения кардиогенной эмболии. Двухмерная эхокардиография требуется пожилым больным только при наличии указаний на заболевания сердца. Всем больным в возрасте до 45 лет, у которых причина ишемического инсульта неясна, рекомендовано проведение двухмерной эхокардиографии. Некоторым больным должна быть назначена чреспищеводная эхокардиография для оценки состояния протезированных митральных или аортальных клапанов или выявления вегетации, а также в тех случаях, когда требуется лучшая визуализация ушка левого предсердия или межпредсердной перегородки или при подозрении на наличие шунта из правых в левые отделы сердца.

У большинства больных ишемическим инсультом имеет место атеросклероз мозговых артерий, и поэтому в основе механизма ишемии лежат тромботическая окклюзия сосудов, эмболия оторвавшимися атеросклеротическими бляшками или гемодинамические нарушения, вызывающие фокальную гипоперфузию в участках с неадекватной циркуляцией. Результаты клинических испытаний подчеркнули необходимость точного количественного определения степени экстракраниального стеноза сонной артерии. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) дополняет информацию, полученную при МРТ, и часто непосредственно указывает на патоморфологический субстрат инсульта, однако для установления степени поражения сосудов оптимальным является проведение церебральной ангиографии или интраартериальной цифровой субтракционной ангиографии.

1. Течение заболевания и прогноз

А. Ишемический инсульт как следствие атеросклеротического поражения крупной артерии. Атеротромботический инфаркт в бассейне крупного артериального ствола, почти всегда возникает у больных, отнесенных к группе риска развития атеросклероза мозговых сосудов, например,

• у страдающих артериальной гипертензией, 
• сахарным диабетом, 
• у курильщиков, 
• при наличии клинически бессимптомного шума над сонными артериями, бессимптомным стенозом сонных артерий, 
• транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в анамнезе.

ТИА это временный фокальный неврологический дефицит, связанный, как правило, с ишемией мозга или сетчатки глаз, разрешающийся в течение 24 ч. Однако многие ТИА длятся всего несколько минут. Следует различать ТИА в бассейнах сонных артерий и вертебрально-базилярном бассейне. Для ТИА в зоне кровоснабжения сонной артерии характерны следующие симптомы: ипсилатеральная преходящая слепота, контралатеральное нарушение моторной или сенсорной функции, ограниченное одной половиной тела, афазия, контралатеральная гомонимная гемианопсия или любая комбинация вышеперечисленного. Для вертебрально-базилярных ТИА характерны: двусторонние или перемещающиеся сенсорные и моторные нарушения, полная или частичная утрата зрения в обоих гомонимных полях или комбинация описанных симптомов. Изолированные диплопию, головокружение, дизартрию или дисфагию не расценивают как ТИА, но в сочетании друг с другом или с любыми другими из вышеуказанных симптомов необходимо заподозрить ТИА в вертебрально-базилярном бассейне. Приблизительно у 50% больных с атеротромботическими инфарктами наблюдались ТИА в анамнезе. ТИА являются фактором риска развития инсульта. У больных, перенесших ТИА, риск развития последующего инсульта, по крайней мере, в три раза выше, чем у тех, у кого ТИА не наблюдались.

Атеросклеротическое поражение обычно формируется в зонах со сниженной скоростью кровотока, например, на боковой поверхности луковицы сонной артерии. Атеросклероз в первую очередь поражает крупные экстра- и интракраниальные сосуды. Около 80% ишемических инсультов возникают в каротидных бассейнах (системе передней циркуляции), и только 20% — в вертебрально-базилярном бассейне (система задней циркуляции).

Механизм атеротромботического инфаркта в бассейне крупной артерии — это либо артерио-артериальная эмболия, либо формирование тромба на месте имевшегося ранее стеноза (так называемый стеноз in situ). Артерио-артериальная эмболия — один из частых механизмов развития церебральной ишемии. Эмболы чаще всего исходят из изъязвленных атеросклеротических бляшек в системе сонных артерий. Тромбоз in situ, возникает в проксимальных отделах сонных, дистальных отделах позвоночных, а также в основной артериях. Развитие тромбоза может быть ассоциировано с гиперкоагулянтными состояниями. Эпизоды дегидратации также могут спровоцировать тромбоз.

В. Ишемический инсульт в результате поражения мелких или пенетрирующих сосудов мозга (лакунарный инфаркт). Длительная хроническая артериальная гипертония поражает в первую очередь мелкие пенетрирующие артерии мозга. Развивается гипертрофия среднего слоя сосудистой стенки и происходит отложение фибрина (фибриноидный некроз), что приводит к окклюзии сосуда. Лакуны — это мелкие ишеми-ческие инфаркты в глубоких отделах полушарий большого мозга или мозгового ствола, варьирующие в размерах от 0,5 до 15 мм, являющиеся следствием закупорки пенетрирующих артерий мозга в основном передней хориоидальной, средней мозго­вой, задней мозговой и основной артерий.

С. Ишемический инсульт в результате кардиогенной эмболии. Эмболы при закупорке интракраниальных сосудов могут происходить из нижележащих отделов, наиболее часто из сердца, аорты, сонных и позвоночных артерий, реже из венозной системы. Кардиогенные эмболы вызывают около 15% ишемических инсультов. Они чаще всего поражают систему средней мозговой артерии, имеют крупный размер и прогностически наиболее неблагоприятны. Хотя многие заболевания сердца могут служить источником эмболии мозга, для некоторых из них это наиболее характерно (табл. 36—1).

В. Ишемический инсульт как следствие гемодинамических нарушений. Еще одним механизмом реализации ишемического повреждения ЦНС является снижение перфузионного давления, что ведет к диффузному уменьшению притока крови к мозгу. Это возникает при нарушении насосной функции сердца или системной гипотонии. Такой тип инсульта развивается в пограничных зонах, или так называемых зонах смежного кровоснабжения, т. е. в наиболее удаленных участках от кровоснабжения крупными артериями. Ишемия зоны смежного кровоснабжения имеет несколько разных типов клинических проявлений, которые определяются локализацией поражения: в зоне замыкания коллатералей между тремя основными артериальными системами (передняя, средняя и задняя мозговые артерии), в зоне замыкания бассейнов передней и средней, а также средней и задней мозговых артерий. Инфаркты зон смежного кровоснабжения часто бывают двусторонними, но могут быть и односторонними

Последние возникают на фоне предшествующего одностороннего сосудистого заболевания с фокальной гипоперфузией в наиболее удаленной территории от источника кровоснабжения. Другие механизмы реализации инфарктов пограничных зон — это микроэмболии или заболевания крови.

Е. Ишемический инсульт как следствие неатеросклеротических васкулопатий. Несколько типов не атеросклеротических васкулопатии могут быть предрасполагающими факторами для развития ишемического инсульта. Среди прочих, к этой группе относятся цервикоцефалгические дислокации (расслоения) артерий, болезнь Мойя-Мойя, фибромускулярная дисплазия и васкулит сосудов мозга. В совокупности, перечисленные редкие заболевания лежат в основе 5% всех ишемических инсультов. Относительно чаще они встречаются у детей и молодых людей.

Р. Ишемический инсульт вследствие гиперкоагулянтных состояний. Нарушения гемостаза связаны с повышением риска развития ишемического инсульта. Такие состояния возникают при дефиците противосвертывающих белков (антитромбина III, протеина С, протеина 5, кофактора гепарина II); при нарушениях в системе фибриногена и фибринолиза; при гиперкоагулянтных состояниях в рамках нефротического синдрома, истинной полицитемии, серповидно-клеточной анемии, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, пароксизмальной ночной миоглобинурии. Эти нарушения являются причинами 1% всех инсультов и 1—3% ишемических инсультов в молодом возрасте.

С. Ишемический инсульт невыясненной этиологии. Несмотря на тщательный сбор анамнеза и обследование этиология 40% ишемических инсультов остается неопределенной. Вероятно, эти цифры выше у больных моложе 45 лет. Возможно, некоторые из этих инсультов являются следствием кардиогенной эмболии или патологии крови, что не всегда возможно подтвердить современными дополнительными методами обследования. Риск повторного инсульта такого типа несколько ниже, чем других типов инсультов.

П. Профилактика. Профилактика инсульта осуществляется в трех следующих направлениях: контроль факторов риска, лекарственная терапия, хирургическое вмешательство. Знание и контроль факторов риска имеют наибольшее значение в профилактике первичных и вторичных инсультов. К факторам риска, поддающимся коррекции, относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, гиперлипидемия, злоупотребление алкоголем, тучность и снижение физической активности. Другая группа факторов риска включает: пол, возраст, заболевания сердца, ТИА, инсульты в анамнезе, бессимптомный шум над сонной артерией или ее стеноз, высокий уровень гемоглобина или гематокрита, применение оральных контрацептивов и, возможно, принадлежность к определенной расе или этнической группе.

А. Гипертензия предрасполагает к развитию ишемического инсульта, усиливая атеросклероз и ухудшая течение сердечных заболеваний. Артериальная гипертензия — наиболее важный, поддающийся коррекции фактор риска инсульта. Она повышает риск в 3—4 раза. Лечение, снижающее диастолическое давление на 5 мм рт. ст. в течение 2—3 лет, уменьшает риск инсульта на 40%.

В. Сахарный диабет увеличивает риск развития ишемической цереброваскулярной болезни в 2—3 раза по сравнению с таковым у людей, не страдающих сахарным диабетом. Кроме этого, диабет ухудшает исходы инсульта. На сегодняшний день нет данных, подтверждающих, что достижение компенсации диабета снижает риск развития или повторения инсульта.

С. Курение является фактором риска ишемического инсульта для мужчин и женщин независимо от возраста. После прекращения курения риск развития инсульта сохраняется более 5 лет.

П. Гиперлипидемия. Проведенные исследования показали определенную связь между уров­нем холестерина в крови и смертью в результате негеморрагического инсульта. Такая зависимость прослеживается не всегда, вероятно, из-за того, что с различными типами гипсрлипопротеидемии связаны различные показатели риска. Люди с высоким уровнем липопротеида А в сыворотке имеют более высокий риск ишемического инсульта.

Е. Злоупотребление алкоголем. Существует зависимость между употреблением алкоголя и ишемическим инсультом: алкоголь в малых дозах (до 50 мл водки в день) снижает риск, в высоких дозах — повышает. Прием алкоголя в умеренных дозах может повышать концентрацию липопротеидов высокой плотности. 

Р. Избыточный вес и снижение физической активности. Тучность увеличивает риск заболева­ния инсультом у мужчин моложе 63 лет. Риск выше у курящих, у гипертоников, у больных с повышенным уровнем глюкозы в крови или гиперлипидемией. Имеются данные о том, что физическая активность может снижать риск развития инсульта.

III. Лечение. Ишемический инсульт расценивается как неотложное состояние. Любой больной с острым ишемическим инсультом должен быть доставлен в стационар для наблюдения и лечения. Оптимально это осуществляется в отделении интенсивной терапии или специализированном отделении инсульта. Лечение должно назначаться индивидуально, с учетом патофизиологических данных. 

А. Общие мероприятия

1. Медицинские мероприятия

а. Защита дыхательных путей и инфекции. Необходима защита воздухоносных путей у больных в тяжелом состоянии. Больные в критическом состоянии нуждаются в искусственной вентиляции. Требуется профилактика аспирации и ателектазов. Инсульт часто осложняется внутрибольничной пневмонией, которая является ведущей причиной смертности на 2—4 неделе после перенесенного церебрального инфаркта. Факторы риска развития внутрибольничной пневмонии — это пожилой возраст, длительное пребывание в стационаре, серьезные сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, эндотрахеальная интубация. При инсульте нередко развивается дисфагия. Нарушение процесса глотания увеличивает риск аспирации, недостатка питания и дегидратации. Риск пневмонии возрастает при аспирации, которая наблюдается у 25% больных с инсультами, ограниченными одним полушарием, и у 70% больных с поражением обоих полушарий и стволовыми инсультами. Тщательный сбор анамнеза, исследование ротовой, глоточной и пищеводной фаз глотания с помощью видеофлюорографии с барием позволяют оценить риск аспирации. Часто в первые 24—48 ч нарушена возможность самостоятельного приема пищи и жидкости через рот. Может возникнуть необходимость в приеме пищи через назогастральный зонд. Некоторым больным для получения адекватного питания может потребоваться наложение гастростомы.

Б. Инфекции мочевой системы. Дисфункция мочевого пузыря может осложнять инсульт, особенно локализованный в области базальных ганглиев, фронтопариетальный, а также двусторонние полушарные инсульты. Выделяют три основных механизма недержания мочи после перенесенного ишемического инсульта: 

1. непосредственное повреждение проводящих путей от ЦНС к мочеполовым органам, что вызывает гиперрефлексию детрузора мочевого пузыря и неудержание мочи;
2. связанные с инсультом когнитивные и речевые нарушения при сохранной функции мочевого пузыря;
3. сопутствующая нейропатия или использование препаратов, вызывающих пузырную гиперрефлексию и неудержание мочи при наполнении мочевого пузыря.

Инфекции почек и мочевыводящих путей — важный фактор гиперрефлексии мочевого пузыря после инсульта. Они являются одной из причин смерти почти у всех умерших от инсульта и встречаются почти в половине случаев при аутопсии. Больным с нарушениями сознания показана периодическая катетеризация. Предпочтение отдается кондомным катетерам для мужчин и закрытым катетерам Фолея для женщин. Некоторые пациенты нуждаются в постоянном катетере, однако это повышает риск инфицирования. Кроме того, даже у больных с самостоятельным мочеиспусканием может быть неполное опорожнение мочевого пузыря, что также усиливает вероятность инфекций мочевой системы.

С Электролитные и метаболические нарушения

1. Электролитные нарушения. Больные, перенесшие инсульт, имеют риск развития электролитных нарушений из-за сокращения приема пищи и жидкости, возможного увеличения потерь через желудочно-кишечный тракт и кожу, нарушения секреции антидиуретического гормона (АДГ). В некоторых случаях неадекватная секреция АДГ создает риск развития гипонатриемии. Предположительными механизмами этих нарушений могут быть повреждение переднего отдела гипоталамуса или длительное пребывание больного в горизонтальном положении. В большинстве случаев подобные нарушения не персистируют более одной недели после инсульта.
2. Гипергликемия при остром инсульте является частым феноменом, который ассоциируется с плохим прогнозом. Экспериментальные исследования на животных показали, что гипергликемия увеличивает степень ишемического повреждения мозга. Высокие уровни глюкозы в сыворотке приводят к усилению анаэробного метаболизма, усиленной продукции молочной кислоты в ишемизированной ткани мозга. Несмотря на расхождение с общепринятой практикой, мы не рекомендуем использовать гипотонические растворы или жидкости, содержащие глюкозу, для лечения инсульта.

и. Венозные тромбоэмболии — частое осложнение у больных с ишемическим инсультом. Риск наиболее высок в первые недели заболевания, хотя остается значительным на протяжении всей хронической фазы. При отсутствии профилактических мер тромбоз глубоких вен развивается примерно у 60—75 % больных с гемиплегией, а летальная эмболия легочной артерии — у 3%. Профилактика сводится к ношению давящих эластичных чулок, чулок с пневматической компрессией, подкожному введению низких доз гепарина (5000 ЕД, в количестве каждые 8—12 ч), либо гепарина в требуемых дозировках, в том числе низкомолекулярного гепарина и гепариноидов.

е. Осложнения со стороны сердца часто являются причиной смерти после острого инсульта, так как у 40—70% больных имеется заболевание коронарных сосудов. Около 15% летальных исходов после инсульта возникают по причине несовместимых с жизнью аритмий или инфаркта миокарда. До 30% больных имеют угнетение сегмента 57’на ЭКГ в первые 48 ч после инсульта и 35 % — желудочковые экстрасистолы или тахикардию. Другие изменения включают удлинение интервала 07, изменение зубца Т или увеличение длительности и величины зубца Т. Замечено, что у больных с поражением левого полушария, особенно островковой зоны, больше кардиальных осложнений.

Г. Церебральная ауторегуляция нарушается при ишемическом инсульте. Необходимо часто измерять артериальное давление после инсульта в первые несколько дней. Чаще всего в первые дни после острого инфаркта мозга отмечается временное повышение артериального давления. Мягкая и умеренная гипертензия может быть компенсаторной и поэтому быстрое снижение давления не реко­мендуется. Исключение составляют больные с гипертензионной энцефалопатией и ишемией мозга, возникшей на фоне расслаивающей аневризмы аорты. 

Пролежни. Исследования показывают, что от 3 до 10% пациентов в больницах неотложной помощи имеют пролежни. Больные после инсульта, как и другие больные с ограничением двигательной активности, имеют повышенный риск. Нарушения сознания, периферическая сосудистая недостаточность, сниженное питание также играют большую роль. Пролежни чаще всего возникают в местах костных выступов: в области крестца, седалищных бугров, вертелов, лодыжек и пяток. Необходимо часто менять положение пациента для уменьшения давления на определенные участки тела. Противопролежневые флотационные кровати уменьшают риск развития пролежней. Лечение включает удаление отделяемого, наложение влажных повязок. Иногда требуется хирургическое лечение. Инфицирование области пролежней и системные инфекции требуют антибиотикотерапии.

Депрессия может стать фактором, утяжеляющим инвалидизацию. Депрессия имеет место у половины больных инсультом, и это, как правило, общая депрессия. Она возникает в первые недели после инсульта, а максимальная ее выраженность наблюдается в период 6—24 месяцев от начала болезни. Пациенты с левосторонними фронтальными инсультами более подвержены депрессии, чем пациенты с правосторонними полушарными или стволовыми инсультами. Депрессия также коррелирует с тяжестью неврологического дефицита и качеством социальной поддержки. У пациентов с депрессией эффективность реабилитационных мероприятий значительно ниже. Лечение постинсультной депрессии такое же, как и эндогенной депрессии.

2. Неврологическая помощь. Примерно у 30% больных острым ишемическим инсультом состояние продолжает ухудшаться по сравнению с таковым сразу же после инсульта. Но это ухудшение, или так называемый инсульт в развитии, не обязательно означает распространение тромба или повторную эмболию (табл. 36—2).

Отек мозга является наиболее частой причиной ухудшения состояния и ранней смерти в первую неделю после инфаркта мозга. Более всего этому подвержены пациенты с крупными инфарктами, а также пациенты молодого возраста. Массивный отек осложняет около 10% крупных полушарных инсультов. Отек развивается в течение нескольких часов после острого ишемического инсульта и достигает своего пика через 24—96 ч. Ишемический отек мозга формируется изначально как цитотоксический, а затем трансформируется в вазогенный. Ци-тотоксический отек захватывает в основном серое вещество мозга, вазогенный — белое. Не существует специфичного фармакологического препарата, который был бы эффективен для борьбы с ишемическим отеком мозга. Врачи часто делают ошибочное предположение, что угнетение сознания у больных с крупными инфарктами мозга обусловлено только повышением интракраниального давления. Исходя из этого, применяется традиционная терапия для снижения внутричерепного давления, например, гипервентиляция для достижения давления СО2 25—30 мм рт. ст. (что оправдано в первые 24 ч), осмотерапия маннитолом, дополняемая неосмотическими диуретиками, кортикостероидами. Эффективность применения кортикостероидов для лечения ишемического отека мозга не доказана, возможно, она даже вредна. Маннитол не проходит через гематоэнцефалический барьер и может усиливать градиент давления между нормальным и пораженным участком мозга. Избыточная осмотерапия вызывает гипернатриемию, гипокалиемию и гипокальциемию. Кроме этого, излишняя осмотерапия приводит к уменьшению объема крови в сосудистом русле и, следовательно, к артериальной гипотензии. Для предотвращения вышеуказанного осложнения назначается физиологический раствор хлорида натрия. При наличии смещения мозга решается вопрос о хирургическом лечении, а именно гемикраниотомии при угрожающих жизни супратенториальных инфарктах. При массивных инфарктах мозжечка с компрессией четвертого желудочка и гидро­цефалией некоторые нейрохирурги отдают предпочтение вентрикулостомии. Однако эта операция связана с риском смещения вверх и вклинения верхних отделов мозжечка в тенториальной вырезке. По этой причине другие нейрохи­рурги в подобных случаях предпочитают декомпрессию задней черепной ямки. 

Геморрагическая трансформация наблюдается примерно в 40% всех ишемических инфарктов, причем у 10% из них имеет место вторичное клиническое ухудшение. Геморрагическая трансформация часто наблюдается в течение нескольких недель после инсульта, наиболее часто — в течение первых двух недель. Факторами риска для геморрагической трансформации являются обширные инсульты с масс-эффектом, увеличение размера очага при КТ с контрастированием и предшествующий выраженный неврологический дефицит.

Эпилептические припадки наблюдаются в 4—6% случаев ишемических инфарктов, главным образом при кортикальных инфарктах каротидного бассейна. При инфарктах вследствие нарушения кровообращения в области задней черепной ямки эпилептические припадки развиваются сравнительно редко. Тромбоэмболические инсульты считаются эпилептогенными в большей степени, чем атеротромботические, но в нескольких клинических исследованиях не было обнаружено существенной разницы. Эпилептические припадки, возникающие на фоне лакунарных инфарктов, развиваются крайне редко. 

Парциальные эпилептические припадки встречаются чаще, чем генерализованные тонико-клонические судороги. Большинство эпилептических припадков возникает в течение 48 ч с момента появления клинической симптоматики инсульта. В целом, эпилептические припадки проходят без какого-либо лечения и хорошо поддаются медикаментозной терапии. При развитии эпилептических припадков в течение нескольких первых дней после инсульта смертность не увеличивается. Эпилептический статус не характерен.

3. Реабилитация. Профилактика осложнений составляет первую стадию реабилита­ции. Пациентов, требующих реабилитации в условиях стационара, переводят в специализированное отделение. Долгосрочный прогноз инсульта зависит от сте­пени тяжести и характера неврологического дефицита, причины инсульта, сопут­ствующих заболеваний, атмосферы в семье, социального положения, а также уси­лий реабилитационной бригады. Около 50—85% пациентов, переживших острый период инсульта, через некоторое время способны передвигаться самостоятельно, причем у большинства из них период восстановления приходится на первые 3 месяца после инсульта. Примерно 2/3 пациентов, переживших острый период ин­сульта, со временем приобретают способность к самообслуживанию, и около 85% выживших пациентов в итоге возвращаются домой.

Специфические мероприятия

1. Медикаментозное лечение. В настоящее время основными направлениями медика­ментозной терапии продолжают оставаться общие мероприятия и использование антитромботических средств (антиагрегантов и антикоагулянтов). 

а. Антиагреганты, которые наиболее эффективны, включают аспирин и тиклопидин. Эти препараты показаны для вторичной профилактики ишемического инсульта.

Аспирин — препарат, в настоящее время повсеместно применяющийся для профилактики первичного и повторного инсультов. Механизм действия аспирина — необратимое ингибирование функционирования тромбоцитов посредством инактивации циклооксигеназы. Метаанализ продемонстрировал, что прием аспирина уменьшает сочетанный риск инсульта, инфаркта миокарда и общей сердечно-сосудистой смертности примерно на 25%. Рекомендуемые дозы аспирина — 30—1 300 мг/сут. Основной побочный эффект — диспепсия. Желудочно-кишечные кровотечения возникают в 1—5% случаев. Пациенты обычно лучше переносят прием кишечно-растворимых форм выпуска препарата. Тиклонидин снижает риск смерти или нефатального инсульта на 12% по сравнению с аспирином. Механизм действия тиклопидина заключается в необратимом ингибировании аденозиндифосфат-зависимых каналов мембраны тромбоцитов.

Тиклопидин также уменьшает уровень фибриногена в плазме крови и увеличивает способность эритроцитов к трансформации. Рекомендуемая доза тиклопидина — по 250 мг 2 раза в сугки. Побочные эффекты у тиклопидина выражены значительнее, чем у аспирина, в том числе диарея, тошнота, дипепсия и кожные высыпания. Эти побочные эффекты могут возникнуть в течение первых нескольких месяцев с момента начала приема препарата. Дозировку можно временно (на несколько недель) уменьшить для предотвращения усугубления побочных эффектов, но затем ее снова доводят до 250 мг 2 раза в сутки. Наиболее существенной неблагоприятной реакцией является обратимая нейтропения, наблюдающаяся в 2,5% случаев и достигающая выраженной сте­пени у 0,8% пациентов. Обратимая нейтропения может возникнуть в течение первых трех месяцев лечения, поэтому в этот период необходим контроль клинического анализа крови каждые 2 недели. Тиклопидин необходимо отменить, если количество нейтрофилов становится ниже 1 200/мкл.

Прочие средства. Клинические исследования не предоставили убедительных данных о целесообразности применения сульфинпиразона, сулоктидила или дипиридамола, хотя недавно появились сообщения о том, что назначение либо аспирина в низких дозах, либо дипиридамола в высоких дозах эффективнее плацебо, и что действие усиливается при их комбинации. Исследование САРК1Е проводилось для оценки сравнительной эффективности применения клопидогрела (75 мг/сут.), современного антиагреганта, и аспирина (325 мг/сут.) в снижении заболеваемости нефатальным инсультом, нефатальным инфарктом миокарда (ИМ) и сердечно-сосудистой смертности среди 20 000 пациентов, недавно перенесших ишемический инсульт или ИМ, а также страдающих клинически выраженным периферическим атеросклерозом. Результаты этого исследования продемонстрировали, что клопидогрель в большей степени, чем аспирин, снижает сочетанный риск ишемического инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов.

Профилактика. Для первичной и вторичной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца показан прием внутрь антикоагулянтов, содержащих варфарин. Несколько недавно завершившихся мультицентровых исследований показали, что в этой клинической ситуации варфарин является наиболее эффективным препаратом для предотвращения инсульта, до тех пор пока у пациента наблюдается изолированная фибрилляция предсердий. Варфарин также применяется для предотвращения инсульта у пациентов с ревматической фибрилляцией предсердий или протезированными клапанами сердца.

Лечение. Общепринятых схем антикоагулянтной терапии в остром периоде ишемического инсульта не существует. Врачи часто назначают внутривенное введение гепарина пациентам с недавно перенесенной ТИА; при учащении ТИА, увеличении их продолжительности и степени тяжести; при «инсульте в развитии», обусловленном атеросклеротическим поражением крупного сосуда; при симптомах ишемии, связанных с наличием тромба в просвете артерии; при оперативных вмешательствах на артериях головы и шеи; при тромбозе церебральных вен; при инсультах, связанных с гиперкоагулянтными состояниями, хотя убедительные статистические доказательства эффективности этого метода лечения все еще отсутствуют. Внутривенное введение гепарина также используется в качестве временного лечения при подготовке к оперативному вмешательству или перед началом поддерживающей консервативной терапии. Решение об использовании гепарина для предотвращения рецидивирования недавно перенесенного асептического кардиоэмболического церебрального инфаркта должно быть хорошо аргументировано. Необходимо тщательно взвесить степень риска (потенциальные побочные эффекты) и возможные положительные моменты назначения гепарина, учитывая, что эффективность применения гепарина еще не доказа­на. Рекомендуется не использовать болюсное введение гепарина и поддерживать частичное тромбопластиновое время на уровне, в 1,5—2 раз превышающем контрольные значения. Многие неврологи отмечают видимое клиническое улучшение во время введения гепарина, но причинно-следствен­ные связи между применением гепарина и положительными изменениями состояния пациента не установлены.

2. Хирургическое лечение. Точное определение места и степени стеноза сосуда имеет большое значение для клинического ведения пациента с ишемической цереброваскулярной болезнью. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) рекомендуется некоторым пациентам для вторичной профилактики и показана пациентам с клинической симптоматикой при ТИА в каротидном бассейне или микроинсультах, стенозирование каротидной артерии у которых достигает 70—99%. Пациентам с клиническими проявлениями ишемической цереброваскулярной болезни и стенозированием менее 30% просвета сосуда рекомендован прием антиагрегантов. Принципы ведения пациентов с клинически проявляющимся стенозированием 30—69% просвета каротидной артерии до сих пор не определены. В ходе исследо­вания АСА5 выяснено, что КЭАЭ показана пациентам в возрасте до 80 лет и со степенью стеноза 60% и более. В среднем, частота возникновения ипсилатералъного инсульта в течение 30 дней или летального исхода составляла всего 2,3%. Однако критерии выбора бессимптомных пациентов для КЭАЭ остаются предметом дискуссий. Некоторые эксперты рекомендуют прибегать к хирургическому лечению только при стенозировании более 80% просвета каротидной артерии. По поводу целесообразности проведения КЭАЭ в остром периоде инсульта также нет единого мнения.

3. Экспериментальные методы лечения в целом направлены на уменьшение зоны инфаркта. Применение тромболитиков способствует нормализации кровотока в окклюзированных сосудах и усилению церебральной перфузии ишемизированной области. Цитопротекторы (например, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты стимулирующих аминокислот, и акцепторы свободных радикалов, такие как 21-аминостероиды) стимулируют функционирование нейронов зоны ишемической полутени. Действие нейротрофинов и ингибиторов кальпаина основано на прерывании программируемой клеточной гибели (апоптоза).

Тромболитики. Результаты проводившихся в последнее время рандомизированных клинических исследований продемонстрировали очевидную эффективность тромболитиков в остром периоде ишемического инсульта. Урокиназа, стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена (т-ПА) вводились внутривенно и внутриартериально. Недавно закончившееся исследование №N08 показало, что внутривенное введение т-ПА в течение 3 ч с момента развития ишемического инсульта улучшает клинический исход (минимальная инвалидизация или ее отсутствие по шкалам клинической оценки) за 3 месяца. Однако этот метод лечения не снижает смертность. Частота возникновения симптомного внутримозгового кровотечения в группе пациентов, получавших т-ПА, оказалась в 10 раз выше (6,4% на фоне лечения т-ПА, по сравнению с 0,6% на фоне назначения плацебо). Большинство кровотечений наблюдалась в течение 36 ч с момента начала лечения. Внутривенное введение стрептокиназы в период от 4 до 6 ч с момента развития ишемического инсульта, по результатам недавних клинических исследований, сопровождалось увеличением заболеваемости и смертности.

Фибринолитические средства. Анкрод (фермент, экстрагируемый из яда малайского питона) уменьшает уровень фибриногена и вязкость крови, ингибирует агрегацию эритроцитов, опосредованно стимулирует тромболизис и, возможно, вызывает локальную вазодилятацию, воздействуя на простациклинстимулирующий фактор. В больших дозах анкрод обладает также слабым антикоагулянтным действием. В настоящее время проводится оценка эффективности этого препарата в отношении лечения ишемического инсульта. Предварительные исследования указывают, что назначение анкрода пациентам с инсультом безопасно. Клинические испытания препарата в остром периоде и при прогрессировании ишемического инсульта продолжаются.

Антикоагулянты. Проводилась оценка эффективности применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и гепариноидов в отношении профилактики или лечения венозного тромбоза в качестве альтернативы гепарину в случаях гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Их потенциальные преимущества перед стандартным назначением гепарина включают увеличение биодоступности и более длинный период полувыведения. К достоинствам относятся также большая антитромботическая активность вследствие более эффективного ингиби-рования X фактора коагуляции и меньшая вероятность возникновения кровотечений из-за не столь выраженного повреждающего воздействия на тромбоциты. Завершено рандомизированное контролируемое исследование применения надропарина кальция (фраксипарина) в остром периоде ишемического инсульта. В качестве первой границы был определен неблагоприятный исход — общая (обусловленная какими бы то ни было причинами) смертность и неспособность к самообслуживанию — в течение 6 месяцев после рандомизации. Неблагоприятный исход в течение 3 месяцев был определен в качестве второй границы. В течение 3 месяцев не было выявлено существенных отличий в частоте неблагоприятных исходов, а при периоде наблюдения в 6 месяцев наблюдалась значительное дозозависимое уменьшение неблагоприятных исходов при применении надропарина. Закончились I и II фазы клинических испытаний гепариноида «Органон 10 172» в течение 24 ч с момента развития ишемического инсульта. У нескольких пациентов отмечались кровотечения, но в целом средство было признано безопасным. В течение 3 месяцев наблюдались обнадеживающая динамика клинического состояния пациентов. В настоящее время проводится многоцентровое клиническое исследование.

Ингибиторы миграции/адгезии нейтрофилов. Молекулы межклеточной адгезии (ММА) — молекулы, которые делают возможной миграцию лейкоцитов через эндотелий. Во время эпизода ишемии происходит экспрессия некоторых из этих молекул на церебральных сосудах, причем нейтрофил могут усугублять повреждение тканей вследствие обструкции капилляров и, возможно, высвобождения цитотоксинов. Введение моноклональных антител к ММА предотвращает адгезию нейтрофилов, что вызывает положительную динамику неврологического статуса у животных моделей транзиторной ишемии. В настоящее время изучается эффектив­ность этой группы препаратов при ишемическом инсульте.

Цитопротекторы. Резкое уменьшение кровотока при ишемии запускает каскадный механизм, приводящий к гибели клеток. Высвобождаются аминокислоты, воздействие которых способствует открытию ионных каналов, что приводит к увеличению концентрации кальция внутри клетки, активации ферментов и усилению образования свободных радикалов. Как было показано в исследованиях т упто и в экспериментах на животных, некоторые препараты способны воздействовать на определенные звенья каскадной цепочки, таким образом, потенциально защищая клетки от влияния ишемии.

1. Блокаторы кальциевых каналов. Целесообразность применения при ишемическом инсульте цереброселективных блокаторов кальциевых каналов, таких как нимодипин, не была доказана в результате клинических исследований.
2. Антагонисты стимулирующих аминокислот. В течение последних десятилетий получила подтверждение гипотеза о том, что эндогенные нейротрансмиттеры стимулирующих аминокислот играют важную роль в патогенезе церебральной ишемии. Как было показано в экспериментах на животных, антагонисты стимулирующих аминокислот уменьшают размер инфаркта после окклюзии магистральной артерии.
3. Акцепторы свободных радикалов. Свободные радикалы, высвобождающиеся в период ишемии, активируют перекисное окисление и могут разрушать полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав клеточных мембран. ЦНС, вероятно, чувствительна к повреждению свободными радикалами. Препараты, содержащие в своем составе 21-аминостероиды, ингибируют перекисное окисление липидов, устраняя избыточное количество свободных радикалов. Одним из таких средств является тирилазад. Как было продемонстрировано в экспериментах на животных, препарат способен уменьшать ишемические повреждения. Клинические показания для назначения тирилазада в настоящее время не определены.
4. Нейротрофины — факторы, стимулирующие рост клеток в определенных популяциях нейронов. Некоторые из этих факторов при их внутрижелудоч-ковом введении животным, подвергшимся ишемии, уменьшают зону инфаркта. Механизм действия нейротрофинов неизвестен, есть предположения, что он связан со взаимодействиями стимулирующих аминокислот.
5. Ингибиторы кальпаинов. Кальпаины — цитозольные ферменты, в норме находящиеся в неактивном состоянии и активирующиеся при увеличении в клетке концентрации кальция. Мишенями действия этих ферментов являются различные белки, поэтому в активном состоянии кальпаины могут вызывать значительные повреждения. В экспериментах на животных внутриартериальное введение ингибиторов кальпаинов сразу после развития ишемии существенно уменьшает зону инфаркта по сравнению с контролем. Целесообразность применения ингибиторов кальпаинов у людей не установлена.

Г. Прочие средства. Применение нафтидрофурила в настоящее время находится на стадии клинических испытаний. Лечение ганглиозидами, барбитуратами, простациклинами, антагонистами опиоидов, аминофиллином, блокаторами (3-адренер-гических рецепторов, вазопрессорная терапия, а также изо/гипо/гиперволемическая гемодилюция оказались неэффективными.