Гиперпролактинемия: причины, клиника, диагностика и лечение

Гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина - ПРЛ - в крови) — является биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции, с которой в клинической практике встречаются эндокринологи, гинекологи, урологи, сексопатологи. В общей популяции распространенность этого состояния составляет около 0,5% у женщин и 0,07% у мужчин. Чаще всего гиперпролактинемия встречается у молодых женщин в возрасте 25-40 лет, значительно реже - у мужчин такого же возраста.

Синдром гиперпролактинемии является проявлением как самостоятельного гипоталамо-гипофизарного заболевания, так и одним из самых распространенных синдромов при различных эндокринопатиях, соматогенных и нервно-психических нарушениях.

В физиологических условиях стимуляция высвобождения ПРЛ наблюдается во время сна, стресса, физической нагрузки, приема белковой пищи.

Секреция ПРЛ стимулируется физическими нагрузками (такими, как бег или езда на велосипеде), но только тогда, когда достигается анаэробный порог Концентрация ПРЛ повышается, когда стрессогенные факторы сопровождаются системными признаками, такими как гипотония или обморок. Последние реакции вероятно ответственны за повышение ПРЛ, наблюдаемое в течение венепункции. Гипогликемия является одним из мощных стимулов секреции ПРЛ как у женщин, так и у мужчин.

Фармакологические причины

Разнообразные фармакологические факторы могут влиять на секрецию ПРЛ. H2-антагонисты, типа циметидина, стимулируют секрецию ПРЛ только тогда, когда назначаются в больших дозировках парентерально, что, возможно, отражает недостаточную способность этих средств проникать через гематоэнцефалический барьер. Эстрогены усиливают как синтез, так и секрецию ПРЛ, причем в зависимости от дозы препарата как у женщин, так и у мужчин с соответствующим подавлением уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке.

Патологические причины

1. Заболевания гипоталамуса

• Патологические процессы в гипоталамусе и воронке (ножке) гипофиза,вызывающте компрессию или повреждение (перерезку) ножки гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией Внешнее облучение гипоталамической области может уменьшать синтез и/или выделение дофамина, способствуя повышению ПРЛ.

2. Пролактиномы

• Микропролактиномы (Ј10 мм в диаметре) и макропролактиномы (>10 мм в диаметре) представляют наиболее часто встречаемую аденому гипофиза и наиболее частую причину гиперпролактинемии.

3. Заболевания гипофиза

• У 40% пациентов с акромегалией и СТГ-секретирующими опухолями гипофиза, 25% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и 50% больных с синдромом Нельсона имеются увеличенные уровни ПРЛ в крови. Возможным объяснением гиперсекреции ПРЛ может быть наличие смешанной аденомы гипофиза.

4. Первичный гипотиреоз

• Повышенные уровни ПРЛ выявляются у пациентов с первичным гипотиреозом почти в 40% случаев. Эти нарушения обычно нормализуются соответствующей заместительной терапией тиреоидными гормонами.

5. Эктопическая секреция пролактина

• Эктопическая гиперпролактинемия - чрезвычайно редкое явление. Некоторые опухоли, например бронхогенные раки и гипернефромы, могут секретировать ПРЛ. В литературе имеется описание всего нескольких случаев.

6. Идиопатическая гиперпролактинемия

• Пациенты с умеренной гиперпролактинемией (25-80 нг/мл; 500-1600 мкЕд/мл), но без рентгенологических признаков микроаденомы и/или гипоталамо-гипофизарной патологии, часто рассматриваются как имеющие "идиопатическую" или "функциональную" гиперпролактинемию, которая может просто указывать на гипоталамо-гипофизарные повреждения, диагностика которых является ниже предела разрешающей способности рентгенографических методов, используемых в настоящее время.

Клинические проявления гиперпролактинемии

Клиника широко варьирует начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия всех симптомов, которые в основном включают в себя репродуктивные, сексуальные, метаболические и эмоционально-личностные нарушения, а при макропролактиноме - признаки и симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области.

Часто причиной для первого посещения врача у большинства мужчин с пролактиномой является снижение остроты зрения и/или ограничение полей зрения, т.е. имеет место более поздняя диагностика (по сравнению с женщинами) на стадии зрительных нарушений.

Поскольку у мужчин клиническая симптоматика более субъективна, то это не всегда вовремя позволяет пациенту обратиться к врачу. Наличие снижения полового влечения и потенции приписывается самим пациентом к возрастным изменениям. Нередко имеет место ошибочная диагностика - пациенты подолгу лечатся у сексопатологов, урологов по поводу импотенции, а со зрительными нарушениями - у офтальмологов с различными заболеваниями

У мужчин проявлениями гиперпролактинемии являются:

1. Снижение или отсутствие либидо и потенции (50-85%).
2. Уменьшение вторичных половых признаков (2-21%).
3. Бесплодие вследствие олигоспермии (3-15%).
4. Гинекомастия (6-23%).
5. Галакторея встречается очень редко (0,5-8%).

Метаболические нарушения у нелеченных женщин и мужчин с гиперпролактинемией прогрессивно уменьшается костная масса и развивается сопровождающийся болями остеопороз. выраженность этих симптомов уменьшается при нормализации уровней ПРЛ и половых гормонов в сыворотке крови. У около 40-60% пациентов с гиперпролактинемией отмечается различной степени ожирение, нередко сопровождающееся инсулинорезистентностью.

Диагностика гиперпролактинемии

Для того чтобы правильно установить диагноз, должно быть проведено несколько определений ПРЛ в сыворотке крови, особенно при наличии незначительной гиперпролактинемии, поскольку ПРЛ имеет пульсирующий характер секреции и чувствителен к различным стрессорным ситуациям, в том числе и к венепункции. Проводится трехкратный забор крови утром в различные дни.

Показаниями к определению уровня ПРЛ в сыворотке крови являются:

1. нарушение менструальной функции у женщин;
2. бесплодие как у женщин, так и у мужчин;
3. галакторея у женщин и мужчин;
4. снижение либидо, потенции у мужчин;
5. гинекомастия у мужчин;
6. задержка полового развития у девочек и мальчиков;
7. любое образование гипоталамо-гипофизарной области, выявленное при МРТ или КТ;
8. состояние после операции по поводу любого образования гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение гиперпролактинемии

Лечение гиперпролактинемии направлено, прежде всего, на восстановление нарушенных гонадных функций и фертильности как у женщин, так и у мужчин, а при наличии пролактиномы - уменьшение массы опухоли. При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который при наличии пролактиномы конкурирует с хирургическим и лучевым методами.

Медикаментозная терапия

В настоящее время применение стимуляторов дофаминовых рецепторов является оптимальным методом лечения гиперпролактинемии. Они используются во всех случаях идиопатического гиперпролактинемического гипогонадизма и в большинстве случаев ПРЛ-секретирующих опухолей гипофиза. Препаратами выбора являются: Бромокриптин, Абергин, Каберголин Дополнительная терапия препаратами тестостерона оправдана и, вероятно, будет эффективной только при наличии нормального уровня ПРЛ на фоне постоянно сниженного содержания тестостерона в сыворотке крови.

• Автор: врач-эндркринолог Проскурина М. В.
• Амбулаторно-поликлиническое отделение №2