Польза и вред Ингибиторов протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) полезны для лечения заболеваний, связанных с повышенной кислотностью желудка, таких как язвы, ГЭРБ и гастрит, а также для профилактики кровотечений на фоне приема НПВП. Вызывает обеспокоенность широкое применение ИПП без назначения врачей, отсутствие четких критериев отмены, неосведомлённость больных о возможных рисках при длительной терапии.

Вред и риски длительного приема ИПП:

• Переломы костей: Длительный прием ИПП повышает риск переломов бедра, запястья и позвоночника.
• Clostridium difficile-ассоциированная диарея: Возможно увеличение риска развития этого заболевания.
• Проблемы с почками: Длительный прием ИПП ассоциируется с повышенным риском поражения почек, включая острый интерстициальный нефрит.
• Электролитные нарушения: Может возникать гипомагниемия и гипокальцимия.
• Пневмония: Риск внебольничной пневмонии повышается, особенно при длительном приеме или в высоких дозах.
• Сердечно-сосудистые риски: Есть данные о связи длительного приема ИПП с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт.
• Онкологические заболевания: Обсуждается повышенный риск развития рака желудка и других опухолей ЖКТ.
• Деменция: Есть предположения о возможном риске развития деменции у пожилых. (ИПП проникают через гематоэнцефалический барьер, понижают всасывание витамина В12 и повышают уровни бета-амилоида в головном мозге в моделях на мышах)

1. Все пациенты, принимающие ИПП, должны проходить регулярную оценку текущих показаний к применению этих препаратов. Такую оценку должен проводить лечащий врач.

Чтобы определить, перевешивают ли потенциальные преимущества ИПП потенциальный вред, важно знать, зачем был назначен препарат, а также определить показания для дальнейшего использования. Если показаний для применения нет, есть риск нанести вред в виде финансовых расходов на покупку препаратов и потенциальных побочных эффектов, связанных с долгосрочным использованием ИПП. При отсутствии показания следует рассмотреть возможность отмены назначения препарата!!!

2. Всем пациентам без четких показаний к длительному приему ИПП следует рассмотреть возможность отмены препарата.

Довольно много заболеваний в гастроэнтерологии имеют показания для назначения ИПП, однако часто это короткие курсы от 4 до 8 недель. В частности, эрадикационнная терапия Helicobacter pylori, лечение эрозивного или язвенного поражения желудка/12-перстной кишки, вызванного применением нестероидных противовоспалительных препаратов, функциональная диспепсия и т.д. Увы, на практике часто оказывается что-то подобное: терапия ИПП, начатая в больнице по острому показанию (например, профилактика стрессовой язвы), может продолжаться после выписки, самостоятельно пациентами (так делать не стоит!!!), без пересмотра показаний врачом и без необходимости.

3. Пациентам с осложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, например, с анамнезом тяжёлого эрозивного эзофагита, язвы пищевода или пептической стриктуры, с диагностированным пищеводом Барретта, эозинофильным эзофагитом или идиопатическим лёгочным фиброзом как правило не следует отменять ИПП (так как риск осложнений болезни после отмены препаратов превышает риск побочных эффектов от длительной терапии ИПП).

4. Пациентам с высоким риском кровотечения из верхних отделов ЖКТ не следует отменять ИПП.

Одним из ключевых преимуществ ИПП является то, что они значительно снижают вероятность кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Факторы риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ (например, применение аспирина) часто не очевидны.

Постоянный прием ИПП показан пациентам, получающим терапию антиагрегантную терапию с дополнительными факторами риска: ЖКТ-кровотечение в анамнезе, пожилой возраст; одновременное использование антикоагулянтов, стероидов или НПВП, инфекция Helicobacter pylori. Чем больше факторов риска, тем больше вероятность кровотечений. А кровотечение – очень серьёзное событие, которое значительно опаснее редко возникающих побочных эффектов ИПП.

5. Отмена длительного приема ИПП, может привести к синдрому «рикошета».

У части пациентов, отменяющих ИПП, может возникнуть физиологическая гиперсекреция соляной кислоты, или так называемый «рикошет». Что происходит в желудке? ИПП снижают количество соляной кислоты, делая pH в желудке ближе к нейтральному. В результате происходит повышенная выработка гастрина, гиперплазия париетальных клеток желудка, чтобы компенсировать нехватку соляной кислоты. Но пока пациент принимает ИПП, препарат предотвращает подобное «закисление» желудка. А вот после отмены кислотообразующий потенциал увеличенной массы париетальных клеток высвобождается, что может привести к значительному снижению pH желудка (а мы помним, что чем ниже pH, тем кислее в желудке). Подобная цепочка событий может способствовать развитию симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ.

Гиперсекреция соляной кислоты после отмены ИПП может сохраняться до 8 недель, а описанная выше гиперплазия париетальных клеток регрессирует полностью через 6 месяцев.

Для уменьшения и облегчения неприятных симптомов возможно либо постепенное снижение дозы препарата либо, при резкой отмене, прием антацидов или гастропротекторов.

Лечение ИПП должно проводиться под строгим контролем врача, который должен учитывать показания и возможные риски.

Врач-гастроэнтеролог АПО№2
Кошеленко Светлана Викторовна